|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 16 . SAYI 57 . YIL 2006
BEL AĞRISINDA AKUPUNKTUR
İbrahim TEKEOĞLU(*)
(*) YYÜ Tıp Fakültesi, FTR / Romatoloji ABD, Van, Doç. Dr. (iteke58@yahoo.com)
ÖZET
Kas iskelet sistemi ağrılarının en çok görüldüğü yer bel bölgesidir. Gelişmiş ülkelerde baş ağrısından sonra en sık bel ağrısı görülmektedir. Toplumda ortalama % 80 civarında yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı görülebilmektedir. İntervertebral disk hastalıkları aşağı bel ağrılarında en sık görülen problemlerden biridir.
Akupunktur kas iskelet ağrılarında geniş kullanım alanına sahiptir. Bel ağrısında olduğu kadar yumuşak doku romatizmaları, ganglionlar, omuz ve servikal kökenli ağrılar gibi
romatizmal hastalılarda akupunktur ilk uygulanacak tedavi prosedurlarından biri olmalıdır. Ancak en önemli nokta ağrılı sendromlarda tedaviden önce ayırıcı tanının kesinlikle yapılmış
olmaası gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Bel ağrısı, ayırıcı tanı, akupunktur
ABSTRACT
Low back is the part of the body where musculo-skeletal system pain is commonly seen. Low back pain is the second pain cause after headache in developed countries. About 80 % of the social population complains of backache on their active life. Inter-vertebral disc diseases are the most frequently seen problems in low back pain.
In musculoskeletal system acupuncture has the wider use in practice. Acupuncture should be considered one of the first method of treatment in rheumatic diseases such as cervical pain, shoulder pain, ganglions in tendon sheaths, soft tissue rheumatism, as well as back pain. The most important point is to make differential diagnosis to find the cause of painful condition.
Key words. Low back pain, differantial diagnosis, acupuncture
GİRİŞ
Aşağı bel ağrısı insanoğlunun nezle ve gripal infeksion benzeri üst solunum yolu enfeksionlarından sonra en sık karşılaştığı ikinci hastalıktır. Toplumun % 60-80'i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı ile karşılaşabilmektedir. Bel ağrısı yakınması ile hekime müracaat eden bel ağrılarının % 57 si non-spesifik bel ağrısıdır. 45 yaş ve altındaki yaş grubunda fiziksel aktivite sınırlanmasına yol açan en önemli neden bel ve spinal kökenli ağrılardır. 45-64 yaş arasında ise fiziksel aktivite kısıtlanmasına yol açan üçüncü sırada neden bel ağrısı olduğu bildirilmektedir.
Önemli olan hastanın yakınması, anamnez, fizik muayene bulgularından yola çıkarak elimizdeki radyolojik, laboratuvar, nörolojik tanı yöntemlerini de en tasarruflu, etkin şekilde kullanarak tanıya gidebilmektir. Bel ağrısına yol açan her durumda şüphesiz akupunktur yapılamaz. Örneğin günlük pratiğimizde karşılaştığımız 40 yaşında her tarafı ağrıyan bir bayan hastada fibromiyalji gibi görünen tablonun altında brusella çıktığı; bel, kalça ağrısı yakınması olan 60 yaşında bir erkek hastada olay lomber degenere disk hastalığı gibi görünürken prostat Ca. metastazı çıktığını pek az görmüyoruz.
Lateral pozisyonda çekilen bir düz grafisi ile tanı konulan degeneratif spondiloz sonucu
gelişmiş Grade I. spondilolisteziste Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) den önce yapılacak düz grafi yeterli bilgi verebilir. Ayırıcı tanıda algoritmik yaklaşım önemlidir ve hızlı sonuç almamıza yardımcı olur.
AYIRICI TANI
İstirahatle artan, egzersizle azalan, belde sabah katılığı, eşlik eden üveitis, konjonktivit, iz bırakan genital ülser ve ağızda aft, squamoz cilt lezyonu, ailede Behçet hastalığı ve spondiloartropati öyküsü (ankilozan spondilit, enteropatik artrit, reaktif artrit, psoriatik artrit, Behçet hastalığı, Ailevi Akdeniz Ateşi, Whipple hastalığı) inflamatuar kökenli bel ağrılarını araştırmamızı gerektirir.
Hastanın yaşının>50 veya <20 olması ve geçirilmiş malinite öyküsü, ailede veya bölgede görülen malinite olgusu, gece artan ağrı, kilo kaybı ve iştahsızlık, minör travma ile artan ağrı (kemik tümörleri), yaşlılarda (prostat ca. metastası, multiple myeloma), genç kadınlarda (gastrointestinal sistem, akciğer, meme tümörleri metastası) gibi maliniteler araştırılmasını gerektirir.
Bel ağrısına, ateş, kilo kaybı, karın ağrısı gibi sistemik semptomlar ve immunusupresif ilaç kullanımı (Methotrexate, salazoprin, azothiopürin, TNF- alfa blokeri , kortikosteroidler ) eşlik ediyorsa; tüberküloz, brusella, fungal, parasitik ve spiroket infeksiyonları gibi infeksiyoz nedenler araştırılmalıdır.
Geçirilmiş üriner infeksiyon ve boğaz infeksiyonu (klamida trochomatis ve k.pnomonia), kaşıntılı göz, ishal, boğaz infeksiyonu, urogenital sistem infeksiyonu, kadında genital akıntı, el, ayak ve genital bölgede cilt lezyonları, şüpheli cinsel ilişkide Reither sendromu ve reaktif artrit araştırırız.
Yüksekten düşme, kaza ile travma, kortikosteroid (KS) alan yaşlılarda, osteoporozda minör travma veya ağır kaldırma sonucu bel sırt ağrısı gelişmesi vertabra fraktürünü, hareketle veya ağır kaldırma ile artan sinir kökü ve ilgili dermatoma yayılan ağrı diskojenik bel ağrılarını araştırmamızı gerektirir.
Yaşlı, zayıf, kambur, paytaklama tarzı yürüyen kadın, beyaz iskandinav kökenli kadında osteoporoz, osteomalasi ve Paget hastalığı araştırmak gerekir.
Töfüs oluşumu, bekleme ile siyahlaşan idrar, citte melanin pigmenti birikimi, cild kıvrım yerlerinde kaşıntı gibi bulgularda gout, pseudogut, hemakromatozis, Wilson hastalığı, alkaptanüri (Okronozis) gibi metabolizma ve birikim artritlerini araştırmak gerekir. Mixödem, yaygın ağrı tiroid hastaliklarini (hipotiroidi, hipertiroidi, hiperparatiroidi), akromegali, diabetes mellitus varlığı endokrin hastalıkları araştırmamızı gerektirir.
Yaşlı aterosiklerotik, bel agrisi ve vasküler klaudikasyon tanımlıyan erkeklerde aort anevrizması gibi vasküler nedenler araştırılmalıdır.
Kalça ve uyluk ön yüze yayılan ağrılarda kalça ekleminin patolojileri (Osteoartrit, inflamatuar artrit, infeksiyon, travma, tümör, kalçada fraktür), retroperitoneal bölgeyi tutan tümör ve infiltrasyonlar, renal nedenler, femoral sinir nöropatisi düşünmek gerekmektedir.
Hareketle artan kolik tarzı ağrıda ürüner sistemde taş, polikistik böbrek, kadınlarda kokulu genital akıntıda pelvik inflamatuar hastalık, degeneratif spondiloz, yürüme güçlüğü, yokuş aşağı inemiyen ve nörojenik klaidikasyon olan yaşlı hastada spinal stenoz hatırlanmalıdır. Genç kadında yaygın vücut ağrısı, uyku düzensizliği, Raynaud fenomeni, ürinasyon güçlüğü fibromiyaljiyi (FM), 50 yaş üzerinde omuz kuşağı, pelvis kuşağı ağrısı, baş ağrısı polimiyalji romatika(PMR) ve temporal arteriti, geçirilmiş bel cerrahisi sonucu gelişen ağrı failed back sendromunu, düşme öyküsü, sert zemine oturamama koksidiniyi hatırlatmaktadır.
Alt ekstremite büyük kaslarda paralizi, kudriseps paralizisi, düşük ayak ve plantar fleksor kaslarda kuvvet kaybı kauda ekuina basısını akla getirebilir.
Egzajere mimikler, son zamanda geçirilmiş sosyal stres, sosyal kazanç elde etme tutkusu psikojenik ve smilasyon bel ağrılarını, doğum sonrası bel ağrıları, ayakta bekleme ile artan bel agrilarinda faset eklem kilitlenmesi mekanik bel ağrısı, lumbosakral açıda artış, sakroiliak disfonksiyon ve osteitis kondensans ilii düşünmek gerekmektedir.
Spondilolistezis, spondilolizis, difuz idyopatik iskelet hipertrofisi(DISH), Schuerman hastalığı ve hemivertebra, transvers vertebra, blok vertebra, spina bifida bel ağrısı yapabilen diğer nedenler olarak araştırmak gerekmektedir.
Bel ağrısında ileri tetkik gerektiren durumlar:
Bel ağrısında şu durumlarda ileri ve geniş kapsamlı tetkikler yapmak veya bir merkeze göndermek gerekmektedir.
1-Uygun bir postür ve duruşla yatışmayan ağrı,
2-Ateş, titreme, terleme, kilo kaybı (İnfeksiyon veya malinite) gibi belirtilerin eşlik ettiği ağrılar,
3-Fizik bakı sırasında kıvranan, ağrı nedeniyle yatamıyan hastalarda (aort anevrizması, böbrek taşı, iç organ delinmesi ve yırtılması),
4-Yürümekle kötüleşen, öne doğru eğilmekle azalan ağrı (spinal stenoz),
5-Sabah yataktan kalktığında tutukluk tanımlayan, hareketle açılan ağrı (inflamatuar romatizmal hastalık, sakroiliit, spondilartropati),
6-Nörolojik kusurlar eşlik eden ağrılar; duyu ve kuvvet kaybı, patolojik refleks, semer şeklinde duyu kusuru (meduller veya kauda equina basısı yapan kitle, akut masif lomber disk prolapsusu),
7- Elli yaş üstü ve yirmi yaş altında sistemik beliritiler ve gece ağrısının eşlik ettiği ağrı,
8-İki aydan uzun sürede yatışmayan ağrılar.
AYIRICI TANIDA RADYOLOJİK YÖNTEMLER
DÜZ GRAFİLER: Radyolojide genelde birinci adımda alınan düz grafiler bir çok patolojiyi aydınlatabilmektedir.
Akut masif lomber disk prolapsusuna bağlı kauda equina gibi akut nörojenik kayıpla seyreden patolojilerde klinik muayeneyi yapıp ( sakral dermatomlarda eğer tarzı duyu kaybı, anal sfinkterde gevşeklik) derhal MRI tetkiki ve acil cerrahi girişim endikasyonu vardır.
Eğer yukarıdaki gibi akut nörolojik kayıp yoksa direkt radyografiye başvurulur. Direkt grafilerde yukarıdaki rayolojik bulgular görülebilir. İlaç ve yatak istirahati gibi konservatif yöntemlerden yarar görmiyen hastaya 4 yönlü lomber grafiler, eğer direkt grafilerle tanıya varılamıyorsa bilgisayarli tomografi (BT) veya MRI endikasyonu olabilir.
BT ile tanıya varmakta güçlük çekilen hastalarda (Sakroiliit, apse) MRI veya sintigrafiye başvurulur. Hiç bel ağrısı olmayanlarda % 35 oranında BT de disk protrüzyonu görüldüğü akıldan çıkarılmamalıdır.
İnflamatuar kökenli bel ağrılarında MRI ve sintigrafi ile daha kesin sonuç almak olasıdır.
Tüberkülozda MRI vertebra kemik iliği tutulumu ve paravertebral uzanımı göstermede oldukça detaylı bilgi verebilir. Bir çalışmada infeksiyöz spondilitin saptanmasında MRI in sensitivitesi % 96 spesifitesi % 92 olarak bildirilmiştir. Hastalığın hızla ilerlemesi ve disk mesafesi daralması piyojenik infeksiyonu düşündürür. Brusella spondilitinde olgularda omurga ağrısı ve % 20 oranında paraspinal apseler gelişir. Deformite oluşumu tbc.ye benzer. Ancak tbc daha fazla deformite yapmaktadır. Brusella sintigrafi ve MRI'de tbc'den ayrılamaz. Kan kültürleri olguların yarısında pozitif olabilir.
Fasetlerin tutulumu metastas yönünden araştırılmalıdır. Vertebra metastazlarında tercih edilmesi gereken yöntem sintigrafidir. Sintigrafi bulgusu verip düz grafide görülmiyen metastazlarda bölge BT veya MRI ile detaylı taranır.
Failed back sendromunda seçilmesi gereken yöntem MRI'dir. Kontrast kullanılması tanısal değeri artırır. Epidural fibrozis, araknoidit, rekürren disk herniasyonu, santral veya foraminal spinal kanal stenozu failed back sendromunda görülen komplikasyonlardır.
SİNTİGRAFİ: Sakroiliit, sakroiliak disfonksiyon, refleks sempatik distrofi (RSD), Paget hastalığı, aseptik nekroz, reaktif artritler, malinite (metastas) tespitine yararlıdır.
Arteriyel ve venöz Doppler USG: Aorta anevrizması, periferik damar dolaşım bozuklukları, vasküler klaidikasyo araştırmasında yararlıdır.
DEKSA: Osteporoz tespitinde kullanılmaktadır.
AYIRICI TANIDA KULLANILAN DİĞER YÖNTEMLER
BİYOPSİ: Kas biyopsisisi; inflamatuar miyozitis, müsküler distrofi, Lenf nodu biyopsisi; tbc, sarkoidoz, lenfomada, Paraspinal abse boşaltımı; brucella, tbc, septik spondilit, Kemik iliği biyopsisi; lösemi, multiple myeloma.
ELEKTRONÖROMİYOGRAFİ: Motor radikülopati (poliomiyelit), periferik sinir kök basısı, periferik sinir entrapment (Tarsal tünel sendromu meralji parestetika), poliradikülopati (Guillan Barre), pleksus hastalığı, polimiyozitis ve müsküler distrofide tanıda yardımcıdır.
Rutin laboratuar testleri: Rutin biyokimya, akut faz reaktanları, tam idrar tetkiki, idrar kültürü, gayita araştırması, serolojik ve otoantikor testleri bel ağrısı ayırıcı tanısında başvurduğumuz yöntemlerdir.
Konjenital anomaliler;
Transvers vertebra, spina.bifida,
Konj. blok vertebra,
Konj. hemivertebra
Kompresyon kırığı, fraktür, dislokasyon
Spondilolistezis, spondilolizis
Koksidini
Scheurman hastalıği
Sakroiliit
Degeneratif disk hastalığı
Kalça osteoartrit, fraktür,
Spodilartrose
LS. açı artışı, lordoz artışı
Osteomalazi
Entezitis
Paget hastalığı
Kemik tümörleri
Aseptik nekroz
AKUPUNKTURDA İĞNELEMENİN ETKİLERİ
LOKAL ETKİLER
Akupunktur iğnesi inflamatuar cild uyarısını baslatır. MAST HUCRELERI ve immun sistemce uretilen edilen sitokinler ( IL- 6, IL-1, TNF-alfa) beyin sapından hipotalamik paraventriküler nükleusa giden noradrenerjik projeksiyonları aktive eder. Periferde inflamatuar bölgede salgılanan sitokinler hipotalamusta CRH salgılatmaktadır. Buna immün- hipotalamik-hipofizer-adrenal aksis denmektedir. Bu yol anti inflamatuar mekanizmayı harekete geçirir.
Lenfosit proliferasyonu, trombosit sayısında artma ve serotonin salınımı, lokositlerden kendi kortikosteroidlerinin salınımı gibi anti inflamatuar etki gorulur.. Bu yolun sonunda ACTH ve kortikosteroidleri salgılatır.
Elektroakupunktur uygulamasında Katod (negatif kutup): kas spazmını azaltır, sinir iletisini artırır, doku yumuşaması ve doku atrofisi yapar. Negatif kutup hücre membranında Na / K pompasını etkiler. Lipolizise yol açar. Klinikte; elektro-lipolizis, doku ve cild ödemi ve sertleşmesinin giderilmesi, sellulit, ganglion ve disk hernisi tedavisinde kullanılır. Dokuları atrofiye etmek için katod (negatif) uyarı yapılır.
Anod (pozitif kutup): doku sertleşmesi ve asit reaksiyon yapar. Lokal inflamasyona yol açar. Anti-inflamatuar etkisi gözlenir.
SEMPATİK SİSTEM VE VASOMOTOR CEVAPLAR
Elde bulunan bir akupunktur noktasında ( LI 4) manual yada elektrikle uyarımından sonra üst ekstremitede ısı artışı ortaya konmuştur. .Ekstremite ısı artışı mikro-vasküler dolaşım hızlanması veya iğnelemeden sonra ortaya çıkan inflamasyona bağlı kabul edilebilir.
MEDULLA SPİNALİS DORSAL BOYNUZ
Kapı kontrol mekanizması YOLU ile ağrı kesilmesi. Kısa süreli geçici ağrı kesilmesidir. Yüksek frekanslı TENS bu yolla ağrı kesilmesi yapmaktadır.
ÖN HİPOFİZ
ACTH, Endorfin, Hipofiz originli growth hormon salınımı ile sistemik etkiler görülür.
Böbrek üstü bezi: Kortizon salınımı.
HİPOTALAMUS
Periferde iğneleme sonucu ortaya çıkan inflamatuar sitokinler ( TNF alfa, IL -1, IL 10) kan yolu ile hipotalamusa ulaşır. Hipotalamo-Hipofiz-Adrenal aksı uyarır ve doku iyileştirme faktörleri, anti-inflamatuar sitokinler salınır. Klinikte anti-inflamatuar etki gözlemleriz.
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ
Serotonin, adrenalin, noradrenalin seviyesi yükselir. fibromiyalji, krn. yorgunluk sendromu, yumuşak doku ağrılarında HPA ( hipotalamo-hipofizer aks) da yavaşlama, dolayısıyla adrenerjik sistem yetersizliği ve seronin azlığı vardır. Akupunktur sempatik uyarı yapabilmekte ve serotonin düzeylerini artırmaktadır.
HİPOTALAMO HİPOFİZER TİROİD (HPT) aksına etki
HPT aksı tiroid fonksiyonlarını düzenlemektedir. Tirod işlevlerinin düzenlemesi sonucunda hipotiroidide görülen depresyon klinik belirtileri hafifleyebilir. Gerek depresyonda gerek anksiyete bozukluklarında Noradrenalin ve Serotonin (5-HT) sistemlerindeki anormallikler hakkında sayısız yayın bulunmaktadır.
Bunların çoğunda serotonerjik aktivitenin yatersizliğinden sözedilmektedir. Serotonerjik işlevin normale gelmesi depresif bulguları ortadan kaldıracaktır. Aynı mekanizma fibromiyaljiye bağlı yaygın vücut ağrılarında da işlemektedir. Bu sistemlerin regülasyonu depresyon anksiyete ve fibromiyalji gibi ağrıları düzeltebilmektedir. Serotonin ve noradrenalin MSS seviyeleri yükselmesi lipolizise yol açmaktadır.
Muskulo-skeletal ağrılarda tedavi noktası seçim kuralları
Herhangi bir ağrı sendromunda önce teşhise yönelik fizik muayene ve laboratuar testleri yapılır. Ağrının sebebi ve kaynağı tam tespit edilir. Kesin tanı konulması çok önemlidir. Nokta seçiminde bazı kurallara uyulması gerekir.
1). Ağrılı bölge üzeri ve yakınındaki LOKAL noktalar seçilir. Bu noktalar eğer oradan bir meridyen geçiyorsa meridyen noktaları olabilir. Örneğin: gonartrozda diz arkasında popliteal fossa ortasındaki Me 39, 40 yada patella yanındaki Bahman's knee points, SK 34 diz için lokal nokta olarak seçilebilir.
2). Ağrılı bölgeden geçen meridyenin distalindeki noktayı seçiniz. Örneğin gonartrozda diz arkasından geçen Me meridyeninin distalindeki nokta ayak bileğinde dış malleol hemen arkasında bulunan Me 60, 61, Mi 40,41,44 alınabilir.
3). Ağrılı organın kulaktaki temsil edildiği somatik noktayı iğneleyiniz. Örneğin gonartrozlu bir hastada kulakta diz noktası bulunarak iğnelenir. İğneler tedavi için takıldığı noktada 20-30 dak. bırakılır. Kalıcı intradermal iğneler ise takıldıkları yerde 3-6 gün kalabilir.
4). Elektroterapi: Galvanik stimülasyon: İnflamatuar artritli bölgeye anod (pozitif) uyarı yapılır. Negatif kutup yukarida belirtilen durumlarda kullanilir.
UYGULAMADA STİMÜLASYON DOZU AYARLAMASI YAPABİLİR MİYİZ ?
Akupunktur uygulanan hastalarda belli stimülasyon dozuna ulaşıldığında sempatik deşarj ortaya çıkmaktadır. Ter bezleri aktivitesi, alın ve avuç içlerinde terleme (sempatik cevap), gözde midriyazis (pupilde küçülme), taşikardi, bronşial relaksasyon, cild damarlarında vasokonstrüksiyon (cildde solgunluk), tansion artriyelde hafif yükselme görülür. Bu bulgular uygulamada seansta stimülasyonunun yeterli olduğuna dair bir klinik bilgi verir. Stimülasyona devam edilirse bazı olgularda vaso-vagal refleks gelişir. Sempatik deşarjdan 30-50 dak. sonra ağırlık basması ve uyuklama hali görülür (salgılanan endorfinlerin etkisi) Nadiren, hastalarda bir dinginlik ve enerji fazlalığı hissedilebilir. Bu, üç tip reaksiyondan herhangi biri ile karşılaşıldığında yeterli dozda stimulasyon yapıldıgını söyleyebiliriz.
BEL AĞRISINDA AKUPUNKTUR
Bel ağrıısında da Randomize kontrollü klinik çalışma (RCT) tipi klinik çalışmalar çok sınırlı düzeyde bulunmaktadır.
Ingiltere'de yapılan bir klinik çalışmada muskuloskeletal ağrılı hastalarda 6 haftalık dönem içinde gündüz ağrısında ortalama % 50, gece ağrısında % 60 oranında düşüş olmuştur. Kullanılan haftalık analjezik tablet sayısı ortalama 17 den 6 tablete düşmüştür. Bu çalışmada servikal ağrılar, omuz ağrılari, bel ağrıısı, diz ağrısı, fibromiyalji olguları tedavi programına alınmıştır. Olgular degeneratif artrit ve yumuşak doku romatizmalarından oluşturulmuştur. ESR yüksek olan ve inflamatuar artrit olguları çalışmal dışı bırakılmıştır. Radyolojide eklemde ileri degeneratif değişimi olan hastalarda yukarıda alınan yanıtların daha düşük oranda olduğu görülmüstür.
RCT tipi çalışma yapılan musculo-skeletal ağrılar: Frozen shoulder (donuk omuz), karpal tunel sendromu, servikal spondiloz, tenisci dirsegi (lateral epikondilit), fibromiyalji ve miyofasial agri, osteoartrit, patellofemoral ağrı sendromu, Rotator cuff tendiniti, temporomandibular eklem (TME) sendromu, bel ağrıları.
Kliniğimizde yapılan bir çalışmada bel ağrılı olgularda akupunktur uygulaması yapılmıştır. MRI ile lomber disk hernisi tanısı alan hastalar randomize olarak iki gruba ayrılmıştır.
o1.ci gruba TENS tedavisi, 2.ci gruba elektro-akupunktur uygulanmıstır.
oCRP yüksekligi, infeksiyon, malinite ve metabolik hastalıklar tespit edilen hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. oTedavi haftada 3 seans yapıldı ve 5 hafta sürüdü. Hastaların bel ağrıları VAS ağrı skalası ve Oswestry Pain Disability Score ile değerlendirildi. Değerlendirmeler tedavi öncesi, 5.ci haftada ve tedavi bitiminden 1 ay sonra yapıldı.
Tedavi sonucunda hem akupunktur hem TENS grubunda VAS ve Oswestry Pain Disability Index skorlarında istatistik olarak anlamlı azalma bulunmuştur(p<0.05). Sonuç olarak akupunktur LDH bağlı bel ağrısında TENS gibi yararlı bulunmuştur.
LOMBER DİSK HERNİLERİ
BEL ANATOMİSİ
Lomber hareket segmenti iki vertebra ve aradaki intervertebral diskten oluşmaktadır. Lamina, pedinküller, faset eklemler, santral spinal kanal, lateral spinal kanal, intervertebral foramen, anterior longitudinal ligaman, posterior longitudinal ligaman, ligamentum flavum, interspinöz ligamanlar önemli anatomik yapılardır.
DİSK HERNİSİ TÜRLERİ
Intervertebral diskler kemik omurga için şok emici olarak hareket eder. Sert fibrokartilaginoz bir dış tabaka olan "Anulüs fibrozus" ile daha yumuşak kollagenoz bir santral tabaka "Nukleos pulpozus" dan oluşur.
Disk yaş ile dejenere olur. Nukleus pulpozus içindeki sıvıyı kademeli olarak kaybeder. Hareket segmentinin arka elemenlari olan faset eklemler degenere olur. Bu olay "spondilartroz" denen dejeneratif omurga hastalığının nedenidir. Dejenere disk kalsifiye olabilir vakum fenomeni dediğimiz gaz görünümleri içerebilir. Ayrıca komşu kemik yüzlerde osteofit oluşumunu stimüle eder.
Diskin yükseklik kaybı ile birlikte anulus fibrozus dışarıya doğru diffüz bir taşma gösterir. Buna "bulging" denir. Disk hernisinde olay genellikle mekaniktir ve anulus fibrozusun liflerinde parsiyel veya tam yırtık vardır. Patomorfolojik olarak disk hernileri protrüzyon, ekstruzyon ve sekestrasyon olarak adlandırılan 3 ayrı şekilde görülebilir. Protrüzyonda anulus fibrozusun iç fibrilleri yırtılmıştır. Nukleus pulpozus yerinden ayrılıp bu fibriller içinden geçerek anulus fibrozusun geri kalan bölümünü dışarıya doğru iter.
Ekstrude diskte anulus fibrozus lifleri tamemen yırtılmıştır, nukleus pulpozus bu yırtıktan dışarı doğru taşar.
Sekestrasyonda ise dışarı taşan nukleus pulpozusun bir bölümü koparak kanal içinde aşağı ya da yukarı yer değiştirir. Disk hernileri lokalizasyonuna göre santral, paramediyan, posterolateral ve lateral olarak sınıflandırırlar.
Lomber disk hernileri tüm disk hernilerinin % 90 nu oluşturur. Bunu büyük bir çoğunluğuda L4-5 ve L5-S1 seviyesinde görülür. L2-3 ve L3-4 ust seviye hernileri daha az gorulur.
Disk hernilerinde klinik bulgular etkilenen spinal köklere uyar. Lokalizasyon ağrı, parestezi ve paraliziden oluşan tablo ile uyumludur. Böylece hastada bel ağrısı dışında ezilen ve iltihaba uğrayan sinir kökün tahrişi ile bel- bacak ağrısı ortaya çıkar. Sonuç olarak:
a-Herniye disk materyalı ile Motor, duyu, sempatik lifler veya dorsal kök ganglionu ezilebilir.
b- Herniye disk kitlesinin etkisi ile sinir kökü üzerinde kompresyon, gerilme veya inflamasyon birlikte veya ayrı ayrı gelişebilir.
c- Sinir kökünde inflamasyon, ödem, intranöral fibrozis, demiyelizasyon, aksonal dejenerasyon ve rejenerasyon oluşabilir.
PROTRÜZYON ÜÇ ŞEKİLDE OLUR
1. Median disk hernileri: Bunlar posterior longitudinal ligamanı tam orta hatta zorlayan ve kauda ekuina köklerine baskıda bulunabilen ve her iki bacakta ağrı oluşturan, ağır vakalarda kauda ekuina sendromuna sebeb olabilen disk hernileridir.
2. Posteriorlateral disk hernileri: Posterior longitudinal ligamanın en zayıf yanı olan posteriorlateral taraftan zorlayarak kısmen dural keseye kısmen de sinir köküne baskı yaparak tek taraflı siyatik ağrısına sebep olabilen disk hernileridir.
3. Lateral disk hernileri: Posterior longitudinal ligamanın dışında da nöral foramenin içine doğru taşma yaparak sadece sinir kökünü sıkıştıran ve tek taraflı bacak ağrısına sebep olan lateral disk hernileridir..
Sekestre ve Ekstrüde Disk Hernilerininin Klinik Bulguları
Disk hernisinin sekestre veya ekstrüde
olmasının klinik teşhisi daha çok nöroradyolojik bulgulara dayanarak konmaktadır.
1. Büyüklüğü; bir disk hernisi eğer spinal kanal büyüklüğünün herhangi bir doğrultuda (genellikle sagittal) yarısından fazlasını işgal ediyorsa büyük olasılıkla sekestre disk hernisidir.
LOMBER DİSK HERNİSİNDE TEDAVİ PRENSİPLERİ
1-Akut dönem: İstirahat, korseleme, lomber traksiyon, anti inflamatuar akupunktur, lokal kortizon injeksionu.
2-Kronik dönem: Fizik tedavi ajanları, akupunktur, mobilizasyon ve manuplasyon, egzersizler.
BEL AĞRILARINDA BAŞLICA AKUPUNKTUR NOKTALARI
1- Lokal noktalar
Me 24,25,26,31,53
SK 30
YD 3,4,5
2- Meridyen üzerindeki uzak noktalar
Me 39, 40, 58, 60, 62
SK 32, 34, 38, 40.
ST 32,34,36
3- Kulak noktaları
Kulakta siyatik sinir noktası, lomber vertebralara uyan noktalar
OLGU SUNUMU-1
Şik: Bel ve sol alt ekstremiteye yayılan ağrı yakınması ile gelen 32 yasında, erkek hasta.
Hikayesi: Bir yıldan beri yakınması vardı. Başka bir sistemik hastalığı yoktu.
Çeşitli ilaçlar ve fizik tedavi uygulamaları yapılmış. Lumbo-sakral korse kullanıyordu. Yakınmaları ilk güne göre azalmış olmasına rağmen ayakta durma ile hafif, fiziksel aktivite ve ağır kaldırma ile bel ağrısı artıyordu.
Fizik muayenede: Solda laseque testi (+), Lomber L 4-5 prosesus spinosuslar, presyonla ağrılı. Lomber hareketler ağrılıydı.
MRI da L 4-5 seviyesinde solda nöral foramene basılı disk protrüzyonu görüldü.
Tedavi:
Kulakta siyatik sinir noktası, Me 24, 25, 26, 40, ve SK 30, 32,34. İğnelere galvanik akımla elektro-stimülasyon haftada bir' toplam dört seans uygulandı. Iki kez lomber mobilizasyon ve manuplasyon yapıldı.
OLGU SUNUMU-2
65 yaşında bayan, 20 günden beri uyluk ön yüzden diz üzerine giden ağrı, uyuşma ve yanmadan şikayet etmekteydi. Gündüz ağrı nedeni ile hareket etmekte güçlük çektiğini ve gece uykuyu engelliyen ağrı ve yanma hissi tanımladı.
Yatak istirahati ve analjezik ve anti-inflamatuar çeşitli ilaçlar almasına rağmen yakınmaları azalmadı.
10 yıldan beri diyabet nedeni ile ünsülin kullanıyor.
Fizik muayene: Lomber hareketler ağrılı, laseque testi negatif, femoral sinir germe testi pozitif bulundu. Lomberde p. spinosuslar basmakla hassastı.
Ayırıcı tanıda kalça kırığı, infeksiyon, meralji parestetika ve üst seviye femoral sinir köküne bası yapan tumor ve disk hernisi (L3 ve L 4 arası) düşünüldü. Bununla ilgili kalça ve lomber bölgenin düz grafileri ve MRI ları çekildi. İnfeksiyon ekarte edildi. Tanı olarak meralji parestetika ve lomber 3 ve 4 diskte herni düşünüldü. Tedavide elektro akupunktur (galvanik akımla) yapıldı. Ağrılı taraftan Mi 32, 34, 36 40 ve 41 noktalarına uygulama yapıldı. Tedavi haftada iki kez olarak planlandı. Ayrıca B kompleks vitamini verildi. Hasta dort seansta yakınmalarından kurtuldu.
TARTIŞMA
Lomber diskopatilerde akut önemde (ilk 12 aylık dönem) inflamatuar prosesi gidermek gerekir. İstirahat verilir, lokal kortikosteroid, anti-inflamatuar iğneleme yapılır.
Kronik disk hernisinde (12 haftadan sonra) faset degenerasyonu ve disk degenerasyonu
tabloya eklenmiştir (Hareket kompleksinde degenerasyon başlamıştır). Analjezik (Kulak noktaları, meridyen uzak noktaları ) iğneleme yapılmalı. Olayın mekanik boyutunu gidermek için birçok olguda manuplasyon, mobilizasyon manevraları ve traksiyon tedaviye katkı sağlamaktadır.
Lomber üst seviye (L2-3, L3-4) disk hernileri daha seyrek görülmektedir. Ağrı femoral sinir alnına yayılmakta (uyluk önünden diz üzerine doğru). Bu tarz ağrı yayılımı disk hernisinden başka meduller tumor, kalça eklemi patolojilerinde ve m. parestetikada görülmektedir. Klinik deneyimlerimize göre (bu şekilde birkaç olgumuz olmuştur) bu olgularda mide meridyeni noktalarının elektro-akupunkturla uyarılması ile hızlı sonuç alınabilmektedir.
Lomber dört, beş ve sakral birinci sinir kök basılarında (ağrı alt ekstremitede uyluk ve krus dıs yan yuze veya kalça ve uyluk arka yuze yayılır) mesane ve safra kesesi meridyenlerini kombine olarak kullanmak tedavide başarıyı artırmaktadır.
LOMBER DİSK HERNİSİNDE AKUPUNKTURLA BERABER UYGULANABİLEN DİĞER TEDAVİ MODALİTELERİ
Manipulasyon, mobilizasyon, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, TENS, traksiyon, korse uygulaması.
BEL AĞRISI YAPAN DİĞER HASTALIKLARDA AKUPUNKTUR UYGULAMASI
Ankilozan spondilit, reaktif artritler, sakroiliit, sakroiliak disfonksiyon, faset kilitlenmesi (mobilizasyon ve manuplasyon), fibromiyalji ve miyofasial ağrı, failed back sendromu, osteoporoz ve kompresyon fraktürlerinde ağrıyı azaltmak için, ankilozan spondilitte daha çok periferik eklem artrit
lerinde yararlı olmaktadır.
Sonuç olarak bel ağrıları etyolojide çok nedenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bunların içinde özellikle maliniteye ve infeksiyona bağlı olanlarında tedavi proseduru tamamen farklı bir yönde ilerlemektedir. İnflamatuar sistemik romatizmal hastalıklar da bu kulvarda değerlendirilebilir. Ayırıcı tanı için titiz ve ısrarlı olmak gerekmektedir. Ağrıyı gidermek çabası içerisinde altta yatan patolojiyi gizlemek sakıncalıdır. Disk hernisi, fibromiyalji, osteoporotik fraktür, degeneratif
disk hastalığı, periferik sinir basıları, faset sendromu, meralji parestetika, failed back sendromu tedavisinde akupunktur yararlı olmaktadır.
KAYNAKLAR
1-Borenstein DG. Low Back Pain and Lumbar Spinal Stenosis in Rheumatology, Ed's: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH.Third Edition Mosby 2003. p; 583-613.
2-Kelsey JL. White AA III. Epidemiology and impact of low back pain. Spine 1980;5: 133-142.
3-Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC et al. Epidemiology studies of low back pain. . Spine 1980;5: 419-423.
4-Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain: frequency, clinicalevaluation and treatment patterns froma US national survay. . Spine 1995; 20: 11-19
5-Doğanavşargil E. Yakınma ve Öykünün Değerlendirilmesi ve Fizik bakı. Klinik Romatoloji El Kitabı. Ed's: Doğanavşargil E.Gümüşdiş G. İzmir Güven Kitabevi. 2003. S.: 21-83.
6-Oğuz H (Çeviren). Bel Ağrısı ve Lomber Omurga Bozuklukları. Fiziksel Tıp ve rehabilitasyon El Kitabı. Ed's: Arasıl T(Çeviri Editörü), Güneş Kitabevi. S. 557-580.
7-Oğuz H. Bel Ağrıları. Tıbbi Rehabilitasyon, Oğuz H, Dursun E, Dursun N.(Ed's). Nobel Tıp Kitabevleri, 2004, S. 1131-1171.
8-Özcan E. Bel Ağrısı. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. Güneş Kitabevi 2000. S. 1465-1483.
9-Alexander R, White A. Acupuncture in a rheumatology clinic. Acupuncture in Mediçine 2000;2:56-61.
10-Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Ernst E. Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(8):651-63.
11-Melzack R, Vetere P, Finch L. Transcutaneous electrical nerve stimulation for low back pain. A comparison of TENS and massage for pain and range of motion. Phys Ther. 1983;63(4):489-93.
12-Thomas M, Lundberg T. Importance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain.Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38(1):63-9..
13-Stux G, Pomeranz B. Basics of Acupuncture. Forth Edition, Springer, 1998.
14-Nelson MR, Currier PD. Clinical Electrotherapy, Second Edition Appleton & Lange 1991.
15-Forster A, Palastanga N. Clayton's Electrotherapy and Actinotherapy, Bailliare Tindall, 1990.
16-Gellman H. Acupuncture Treatment For Musculoskeltal Pain. Taylor&Francis, 2002.
17- Alexander R, White A. Acupuncture in a rheumatology clinic. Acupuncture in Medicine 2000;12(2): 432-37.
Ana
Sayfa