|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 50 . YIL 2003
DS-6 NOKTA STİMÜLASYONUNUN POSTOPERATİF KUSMA ÜZERİNE ETKİSİ
Aynur KETENE (**), Sumnu ŞEKERCİ (**), Galip ÖZMERT (**), Hülya ORAL (**)
SSK Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Anestezi Kliniği, Uz. Dr.
ÖZET
Bu çalışma, DS-6 akupunktur noktası (Neiguan) stimulasyonunun postoperatif bulantı/kusma üzerine etkisini araştırmak amacıyla planlandı. Jinekolojik laparoskopik cerrahi geçirecek ASA I-Il grubuna dahil, 49 hasta rasgele 2 gruba ayrılarak 1. gruptaki hastaların DS-6 noktası; operasyon başlamadan önce, akupunktur iğnesi kullanılarak, 20 dak. süreyle, bilateral elle stimule edildi. 2. gruptaki hastalara da ayni işlem rasgele bir nokta seçilerek uygulandı. Tüm hastalara standart genel anestezi uygulandı. 24 saatlik dönemde kusma oranları grup I'de % 4 grup 2'de %18 olarak bulundu (p£0.05). Sonuç olarak, jinekolojik laparoskopik girişimlerde, cerrahi öncesi DS-6 noktasının elle, bilateral, iğne kullanarak stimülasyonunun postoperatif kusmayı azaltmada yararlı olacağı kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Bulantı/kusma, akupunktur, jinekolojik laparoskopik cerrahi.
SUMMARY
The Effect of P-6 Point Stimulation on Postoperative Vomiting In this study we aimed to evaluate the effect of acupuncture in prevention of postoperative vomiting. ASA I-lI, 49 patients who underwent Iaporoscopic gynecologic surgery were enrolled in the study. In the first group before the general anaesthesia P-6 point of the patients were manually stimulated about 20 minutes by acupuncture needles bilaterally. Same procedure had been performed at a randomly selected point in the second group. All paitents were given standart general anaesthesia. During the first 24 hours the incidence of vomiting was 4 % in group I and 18 % in group II (p£0.05). As a result, manual stimulation of P6 point with needle is effective in prevention of postoperative vomiting. Key Word: Nausea/vomiting, acupuncture, gynecologic laparoscopic surgery.
GİRİŞ
Postoperatif bulantı ye kusma, modern teknik ye ilaçlara rağmen halen anesteziste, cerraha ye hastaya problem olmaya devam etmektedir. Bulantı ve kusma area postremadaki kemoreseptör trigger zone'un ve/veya medulla oblongatadaki emetik merkezin uyarılmasından kaynaklanır. DS-6 akupunktur noktasının stimulasyonunun, hiçbir yan etkiye neden olmaksızın bulantı ye kusmayı azalttığını bildiren yayınlara rastlanmaktadir (2). Bu çalışma laparoskopik jinekolojik girişimlerde DS-6 akupunktur noktasının stimulasyonunun kusma üzerine etkisinin araştırılması amacıyla planlandı.
MATERYAL VE METOD
Hastane etik kurul onayı alındıktan sonra, jinekolojik laparoskopik cerrahi geçirecek yaşları 15-44 arasında, ASA I-II grubundan 49 hasta çalışmaya dahil edildi. Anamnezinde bulantı, kusma, bağ dönmesi ye taşıt tutma hikayesi olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Hastalar rasgele iki gruba ayrıldı. 1. gruptaki hastaların bilateral DS-6 noktaları operasyon balamadan hemen önce 20 dakika sure ile akupunktur iğnesi kullanılarak elle stimule edildi. 2. gruptaki hastalara da aynı işlem rasgele bir nokta seçilerek uygulandı. Tüm hastalara induksiyonda 5 mg/kg tiopental ye 0.1 mg/kg verkuronyum, idamede % 50 02/N20 ve %1-1.5 izofloran uygulandı. Endotrakeal entübasyonu takiben hastalara mide dekompresyonu için oragastrik sonda yerleştirildi. Hastalara çalışma devam ettiği sürece narkotik analjezik verilmedi. Tüm hastalara postoperatif analjezi amacıyla operasyonun bitimine yaklaşık 20 dakika kala 75 mg diklofenak sodyum (İ.M) uygulandı. Hastaların anestezi süreleri ve cerrahi tipleri kaydedildi. Ekstübasyon anındaki ve ekstübasyonu takip eden 5., 15., 30. dakikalarda, postoperatif 24. saatte Steward derlenme skorları (Tablo I) ile, Abromowitz emezis skorları (tablo II) kaydedildi. Postoperatif 1. saat VAS ağrı değerleri sorgulanarak kaydedildi (Tablo Ill). Kusma skoru iki ve üzerinde olanlara 10 mg metoklopramid (İ.V) uygulandı. Demografik dataların ye anestezi süresinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi, 1. saat VAS değerleri, Steward derlenme skoru, Abromowitz emezis skorlarının karşılaştırılmasında Koimogorov-Smirnow Z testi, gruplar arasında kusma varlığı açısından fark olup olmadığı fisher exact ki-kare testi kullanılarak araştırıldı. p£0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Gruplar arasında demografik özellikler, anestezi süresi, postoperatif 1. saat VAS ağrı değerleri, Steward derlenme skorları açısından anlamlı fark yoktu (Tablo III, IV). 24 saatlik dönemde kusma oranları 1. grupta % 4 (2/24), 2. grupta % 18 (9/25) olarak saptandı. p£0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (Tablo III). Her iki grupta da kusan hastaların Abromowitch emezis skorları Tablo V de gösterilmiştir. TARTIŞMA Bulantı ve kusma bir veya daha fazla emetik tetikleyicinin aktivasyonuna bağlı olarak çeşitli durumlar altında görülür. Kusma, nükleus soliteryadan ventral medullaya uzanan, beyin sapında obeks ye retrofacial nukleus arasındaki lokalize bölge tarafından koordine edilir. Kusma merkezi kemoreseptör trigger zone, GIS ve serebral korteksden uyarılar alır. CTZ area postremada 4. ventrikul tabanındadır ve kandaki kimyasal faktörler belli bir düzeye ulaşınca uyarılır. Bulantı ye kusmayla mücadelede son günlerde en etkili tedavi yöntemleri, deneysel ilaçlar veya DS-6 akustimulasyunudur. Bunlar santral emetik mekanizmalar üzerinden etkili olurlar (3). Akupunktur antiemetik olarak; gebelik hiperemezisinde, kemoterapi hastalarında, taşıt tutmalarında, postoperatif bulantı kusmaların sık rastlandığı cerrahi girişimlerde (şaşılık cerrahisi, laparoskopik müdahaleler, abdominal histerektomiler, adenoidektomiler) kullanılabilir (4,5,6,7,8,9). Klasik akupunktur kitaplarında KB-14 (Hegu), Mi-36 (Tsu-san-li) ve Mi-40 (Feng-Lung) gibi bir çok antiemetik nokta tarif edilmekle birlikte bunlar içinde en etkili olanı DS-6 noktasıdır. DS-6 noktası Dolaşım Seksüalite meridyeni üzerinde yer aldığı için DS-6 olarak isimlendirilmiştir. DS-6 noktası; el bileğinin iç kıvrımından 2 baş parmak (cun) yukarıda, orta parmak hattı üzerinde, yaklaşık 0.5 inç derinliktedir. Akupunkturun analjezik etkisi endorfinler üzerinden meydana getirdiği bir çok çalışmayla gösterilmiş olmakla birlikte antiemetik etkinin mekanizması tam olarak izah edilememiştir. Costello ve ark, opioidlerin emetik etkilerinin yanında, antiemetik etkiye de sahip olduklarını göstermişlerdir(10). Antiemetik etkiler sistemik verilen naloksan tarafından antagonize edilirken, emetik etkiler serebrospinal sıvıya naloksan verilmesi ile antagonize edilir. Morfini takiben verilen naloksandan sonra görülen kusma, morfinin kusma merkezi üzenindeki antiemetik etksinin antagonizmasından dolayı meydana gelir. Kısaca endojen opioidlerin kusma merkezi üzerine dual etkisi söz konusudur. Harris ve ark.'ları emesis ile ilgili değişik tip opioid reseptörlerinin varlığını göstermişlerdir (11). Naloksan tarafından tam bloke edilen mü reseptörleri antiemetik etkiden sorumlu iken naloksan tarafından tam bloke edilemeyen d reseptörleri emetik etkiden sorumludur. Bu çalışmaların ışığında akupunkturun antiemetik etkisini BOS'da antiemetik tonusu arttıran endojen endorfinlerin salınması ile açıklamak mümkündür. Akupunkturun antiemetik etkisinden yararlanabilmek için emetik uyarıdan önce uygulanması ve akupunktur uygulaması sırasında kişinin uyanık olması gerektiği bildirilmektedir(2). Genel anestezi başladıktan sonra ya da DS-6 noktasına lokal anestezi uygulandıktan sonra akupunktur uygulamasının başarısız olduğunu gösteren çalışmalar vardır (3). Biz çalışmamızın sonucunda, jinekoljik laparoskopi girişimlerinde DS-6 noktasına iğne ile manuel akupunktur uygulamasının hiçbir yan etkiye sebep olmadan kusmayı azaltmada basit ye etkili bir yöntem olduğu kanısına vardık.
KAYNAKLAR
1. HO RT, Jawan B, Fung ST, Cheung HK, Lee JH. Electro-acupuncture and postoperative emesis. Anaesthesia 1989;5:327-9. 2. Dundee JW, McMiIlan C. Positive evidence for DS-6 acupuncture antiemesis. Postgrad Med J 1991;67:41 7-22. 3. Weightman WM, Zacharias M, Herbison P. Traditional Chinese acupuncture as an antiemetic. British Medical Journal 1987;295:1379-80. 4. Lao L, Zang G, Wöng RH, Carter AK, Wynn RL, Berman BM. Pharmacol Biochem Behav 2003 Feb; 74(3):691-9. 5. Kim KS, Koo MS, Jeon JW, Park HS, Seung IS. Capsium plaster at the korean hand acupuncture point reduces postoperatif nausea and vomiting after abdominal histerectomy. Anesth Analg 2002 Oct;95(4):1 103-7. 6. Smith C, Crowther C, Beilby J. Acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy. Birth 2002 Mar; 29(1):1-9. 7. Rusy LM, Hoffman GM, Weisman SJ. Electroacupuncture prophylaxis of postoperative nausea and vomiting following pediatric tonsillectomy with or without adenoidectomy. Anesthesiology 2002 Feb; 96(2):300-5. 8. Alkaissi A, Stalnert M, Kalman S. Effect and placebo effect of acupressure (DS-6) ön nausea and vomiting after outpatient gyneacological surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999 Mar; 43(3):270-4. 9. Schlager A, Offer T, Baldissera I. Laser stimulation of acupuncture point DS-6 reduces postoperative vomiting in children undergoing strabismus surgery. Br J Anaesth 1998 Oct;81(4):529-32. 10. Costello DJ, Borison HL. Naloxane antagonizes narcotic selfblockade of emesis in the cat. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 1977; 203:222-230. 11. Hans AL Cytotoxic therapy induced vomiting is mediated via enkephalin pathways. Lancet 1982 ;1:714-6.