|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 16. SAYI 57 . YIL 2006
GEBELİĞİN OLUŞTURDUĞU TROMBOSİTOPENİLİ BİR HASTADA AKUT POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİNDE AKUPUNKTUR
Susmita Omman (*) , David Liu (**) , Mike Cummings (**) Çeviri: İlhan ÖZTEKİN (****)
(*) Specialist registrar anaesthetics.Bedford, UK.
(**) Consultant anaesthetist, Bedford, UK.
(***) Medical director, BMAS.
(****) Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalpve Damar Hastalıkları Hastanesi Anesteziyoloji Klininiği, Uzm. Dr.
E-mail:ioztekin hotmail.com Tel: 0216-411 79 85
ÖZET
İkinci hamileliğinde elektif sezeryan ameliyatına hazırlanan 39 yaşında bir kadın hastada trombositopeni gelişti. Böylece ameliyat esnasında spinal anestezi ve non-steroidal analjezik ilaçlardan kaçınıldı ve Fentanyl 100 ?g ve Morfin 10 mg içeren standart genel anestezi işlemi uygulandı. Erken postoperatif dönemde tramadol 100 mg ve ilave Morfin 10 mg uygulandı. Bu ilaçlar hastanın ağrısını kontrol altına alamadı, ancak özellikle kusma ve tekrarlayan kaşıntı gibi yan etkiler görüldü. Sağ taraftaki KB4 ve P6 'ya uygulanan Akupunktur dakikalar içinde dramatik şekilde ağrının kesilmesine neden oldu.
SUMMARY
A 39 year old woman, scheduled for elective caesarean section in her second pregnancy, developed thrombocytopenia. Therefore, at the time of surgery, spinal anesthesia and non-steroidal analgesic drugs were avoided and she was given a standard general anaesthetic procedure including fentanyl 100 µg and morphine 10 mg. In the early postoperative period she received tramadol 100mg and a further 10 mg of morphine.
These drugs did not control her pain, but caused side effects-in particular nausea and retching. Acupuncture to LI4 and PC6 on the right side produced dramatic pain relief within minutes.
VAKA TAKDİMİ
İkinci hamileliğinin 40.haftasında olan 39 yaşında bir kadın hasta önceki obstetrik ve tıbbi anemnezinden dolayı elektif sezaryen ameliyatına alındı. Mart 1999 da, yetersiz doğum indüksiyonundan dolayı acil sezaryen ameliyatı oldu. Hastanın geçmişteki tıbbi anemnezinde acil apendektomi ve sol salpingo-ooferoktomi mevcuttu. O tarihte ameliyata girerken trombosit sayımı 673x10 9/lt şeklinde normalden daha yüksek imiş, ancak araştırma sonucu buna neden olabilecek bir neden bulunamamış. Hasta çeşitli poliartirit ve viral enfeksiyon atakları daha önce geçirmişti. Yoğun araştırmalara rağmen poliartirit için herhangi bir neden bulunamadı. Buna ilave olarak pekçok yıl önce panuveitis sırasında sağ gözünde görme kaybı geçirmişti.
Bu hamilelik düşük trombosit sayımı gösteren ikinci trimestrdeki antenatal geç kontrolde tam kan sayımı yapılana kadar sorunsuz idi.Elektif sezeryan ameliyatından bir hafta öncesinde trombosit sayımı 122x109 /lt idi,ameliyat günü 82x109 /lt'e indi(Tablo-1).
Sınıflama Değişken değerleri
Normal 150x109 -400x109 /lt
Hafif 100x109-150x109/lt
orta 5 0x109-150x109/lt
Ciddi 50x109/lt'den az
Uygulanan pratiğe göre trombosit sayımı 100x 10 9/lt den daha az olduğu durumda Spinal ve Epidural anesteziden kaçınılması gerekmektedir, özellikle eğer kan damarı istenmeden delindiğinde spinal sinirlerin basısına ve alt ekstremitelerin paralizisine yol açan epidural hemotamanın artmış riskinden dolayı spinal anestezinin potansiyel riskleri hastaya anlatıldı ve sezaryen ameliyatı için genel anesteziye hasta ikna edildi.
Analjezinin Fentanyl 100 ?g ve Morfin 10 mg le sağlandığı hastaya standart anestezi işlemi uygulandı. Ameliyat sorunsuz geçti ve bebek sağlıklı idi. Derlenme odasında, hasta ağrıdan şikayetçi idi. 0-10 arasındaki bir skalada hastanın sözel ağrı skoru 9 idi (0:ağrı yok, 10 en kötü ağrı idi). Hastaya intravenöz tramadol 100 mg verildi ve Morfin 5 mg iki doz verildi. Hastanın ağrı skoru devamlı yüksek kaldı ve ilave olarak opioidlerin yan etkileri görüldü, özellikle kusma ve tekrarlayan kaşıntı durumu. Anestezinin bir parçası olarak hastaya zaten Ondansetron verilmişti, bundan dolayı cyclizine uygulandı, ancak kusma ve tekrarlayan kaşıntı devam etti.
Bu noktada hastaya ağrı tedavisi ve kusma için ilave olarak non-farmakolojik tedavi olarak akupunktur teklif edildi ve hasta izin verdi. İğneler sağ tarafında KB4 ve P6 noktalarına uygulandı. Gözden geçirildiğinde, 10 dakika sonra, kusma ve tekrarlayan kaşıntı yoktu. Ağrı skoru 2/10 idi, bebeği yanında idi ve rahat, mutlu görünüyordu. İğneler yaklaşık 30 dakika kaldı ve bu dönemde el ile çeşitli defalar stimule edildi. 6 saat sonra hasta ilave akupunktur rica etti ve KB4 ve P6 tekrar uygulandı, ancak bu kez sol tarafa uygulandı.Gece süresince ilave opioidlere ihtiyaç duymadı ve ertesi gün ihtiyaç olduğunda oral analjezikler alabildi.
İki gün sonra, trombosit sayımı105x10 9/lt'e arttı ve hastaneden taburcu olmadan önce trombosit sayımı 141x10 9/lt idi.
TARTIŞMA
Gebeliğin oluşturduğu trombositopeni hamilelerin %7-10'unda oluşmaktadır.(1). Pek çok vakada trombositopeni trombositlerin artmiş yıkımına bağlı oluşmaktadır. Genellikle bu durum ikinci trimestr'de tam kan sayımında rastlantısal olarak tesbit edilmektedir.Bu teşhis idiopatik trombositopeniden hamilelikte oluşanı ayırt etmek için tanısal herhangi bir testin olmadığı gibi diğer nedenlerin ayırt edilmesi ile teşhis yapılmaktadır. Trombosit sayımı genellikle doğumu takiben ikinci hafta ile normale dönmektedir.
Hamilelikle oluşan bu orta derecede trombositopeni vakasında trombosit seviyesi 82x10 9/lt'ye azaldı. Bunun anlamı, ameliyat için ne spinal nede epidural anesteziyi emniyet ile kullanamıyacağımız idi, Ayrıca trombosit agregasyonunu azalttığı bilinen ve kanama ile ilgili yan etkilerininin riskini arttıran, postoperatif dönemde ağrı tedavisi için adjuvant olarak diklofenak gibi non-steroidal anti enflamatuar ilaçlarıda kullanamayacağımız idi. Postoperatif ağrı kontrolünde opioidlerin ileride kullanımı kusma ve tekrarlayan kaşıntıları içeren yan etkileri arttırdı.
Ağrı memnuniyetsizlik hissidir veya gerçek veya potansiyel doku hasarı veya böyle hasar deyimleri ile tanımlanabilen durumlar ile birlikte olan ruhsal deneyimdir.(2).
Kaliforniya Üniversitesi Ağrı Tıbbi Bölümü Şefi olan Fishman "Ağrı üzerine Savaş" adlı kitabında: Depresyon veya kızgınlık gibi ruhsal durumlar ağrı desibel seviyesini arttırabilir veya azaltabilir.Devamlı anksiyetenin daha fazla anksiyeteye ve daha fazla ağrıya neden olabildiğini gösteren anksiyete ve ağrı hareket eğrileri oluşturulabilmektedir.(3). Bu vakada, hasta epidural anestezi altında sezaryen ameliyatı geçireceğini ve böylece çocuğunun doğumu esnasında uyanık olacağını beklediğinden dolayı oldukça stressli idi. İşlem gününde, trombosit sayısı düşmüştü ve bunu takiben yerine genel anestezi verilmişdi.
Pomeranz akupunktur analjezisinin tartışmalı etki mekanizmasını ileri sürdü(4). Akupunktur iğneleri adaledeki tip II ve III liflerini uyarmakta, böylece medulla spinalisin arka boynuzuna uyarılar göndermektedirler. Bu yollar ile üç merkez (Medulla Spinalis, Orta Beyin ve Hipofiz) nosiseptif uyarıların iletilmesini bloke eden endorfinler ve monoaminleri içeren iletici maddelerin salınması için aktive edilmektedirler. Hipofiz-hipotalamus kompleksinin uyarılması hipofiz bezinden kan akımına ?-endorfinin sistemik salınımını kamçılar, buna adrenokortkotropik hormonu (ACTH) salınımı eşlik etmektedir. Diğer potansiyel mekanizmalar akupunkturun hipotalamik-limbik sistemin modülasyonu ile ağrıyı giderebildiğinide ileri sürmektedirler. Gerçekten,positron emisyon tomografisi kullanılarak yapılan son bir çalışma akupunktur iğnelemesininin spesifik bir etkisi olarak insular korteksin ipsilateral aktivasyonunu gösterdi.(5).
Perioperatif akupunktur ve ilişkili teknikler üzerine son bir derleme makalesinde, Chernyak ve arkadaşları postoperatif dönem esnasında uygulanan akupunkturun ağrı kontrolü ve opioidlerin yan etkilerinin giderilmesi için önemli bir adjuvant olarak potansiyel hizmet verebildiğini belirtmişlerdir(6). Mamafi, Postoperatif ağrı tedavisi için akupunktur hakkında çok az yayınlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır ve mevcut çalışmaların açıklaması ile akupunktur başarısının, hasta seçimi ve akupunkturistin bilgi ve kurallarını içeren pek çok faktörlere bağlı olduğu gerçeği ile karmaşık duruma gelmektedir. İlginç olarak, bazı çalışmalarda ameliyattan önce uygulanan ve birkaç gün devamlı yerinde bırakılan intradermal iğneler kullanılmıştır.7,8.Yukarı ve aşağı batın ameliyatı geçiren hastalarda sırt üzerindeki segmental noktalarda ( İdrar Kesesi Meridyeni üzerinde bulunan Shu noktaları) yerleştirilen intradermal iğneler ile, Kotani ve arkadaşları postoperatif destekleyici morfin tüketiminde %50 ve postoperatif kusmada %20-30 azalma olduğunu göstermişlerdir.7. Bazı çalışmalarda postoperatif ağrı tedavisinde TENS kullanımı ile postoperatif opioid tüketiminde azalma olduğu da gösterildi.9. Ernst ve Pittler tarafından yapılan sistematik derlemeye göre, postoperatif diş ağrısı için akupunktur hakkındaki çalışmalar ümit vericidirler.10.
Burada bahsedilen vakada, akupunktur son seçenek olarak teklif edilmiştir ve hastanın derlenmesine bu girişimin nasıl etki ettiği net olarak anlaşılamamıştır. Ağrının ve stresin giderilmesi akupunktur iğnelerinin batırılmasını takiben derhal gözlenmiştir. Mamafi, diğer faktörlerin ağrının giderilmesi ile ilişkilendiridiği mümkün görünmektedir.
SONUÇ
Sonuç olarak, akupunktur postoperatif ağrı için tartışmalı bir tedavi yaklaşımının bir parçası olarak denemeye değer olabilir. Tedaviye katılan sağlık profesyonelleri tarafından akupunktur kullanıldığında muhtemelen maliyete etkili olduğu düşünülebilinir.Eğer hasta bir bütün olarak düzeliyorsa, akupunktur bazı hasta grubları için büyük bir adım olarak kabul görmelidir.
KAYNAKLAR
1.Karim R, Sacher RA. Thrombocytopenia in pregnancy. Curr Hematol Rep 2004;3(2):128-33.
2.Pain Terms: A Current List with Definitions and Notes on Usage. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press;1994.p. 209-14.
3.Fishman S, Berger L. The War on Pain:Turning the Tide Against Suffering.New York: Newleaf; 2001.
4.Pomeranz B. Scientific Basis of Acupuncture. In: Stux G, Pomeranz B, editors. Basics of Acupuncture. 2nd ed.Berlin:Springer-Verlag; 1990.p.4-55.
5.Pariente J, White P, Frackowiak RS,Lewith G. Expectancy and beliefmodulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture. Neuroimage 2005; 25(4):1161-7.
6.Chernyak GV, Sessler DI. Perioperative Acupuncture and Related Techniques. Anesthesiology 2005; 102(5):1031-49.
7.Kotani N, Hashimoto H, Sato Y,Sessler DI,Yoshioka H, Kitayama M et al. Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001;95(2):349-56.
8.Usicehnko TI, Dinse M, Hermsen M, Witstruck T, Pavlovic D, Lehmann C. Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty_a randomized controlled study. Pain 2005; 114(3):320-7.
9.Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE.Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain 2003;7(2):181-8.
10.Ernst E, Pittler MH. The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998;184(9):443-7.