|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 16 . SAYI 58 . YIL 2006
OBESİTE TEDAVİSİNDE AKUPUNKTUR'UN YERİ
Ramazan ODABAŞI (*)
(*) (*) Ramazanoğlu Cad. Pandora Sok, Vardar Apt. K 1, D 5 Seyhan-ADANA, Dr.
Tel: 0322- 459 99 00-459 99 01 Cep: 0532-321 16 83 ramazanodabasi@hotmail.com
ÖZET
Akupunktur cild, cild altı ve kas dokusunun uyarısıdır. Kas kontraksiyonu yapmayacak şiddette uyarılar verilen konvansiyonel TENS ( 80-100 Hz frekanslı) medulla spinalis dorsal boynuzda kapı kontrol sistemini harekete geçirerek kısa süreli geçici analjezi yapmaktadır. Ağrılı iğne uyarısı yirminci dakikadan itibaren endorfin yolunu harekete geçirmektedir. İnflamatuar cild uyarısı ile oluşan sitokinler; hipotalamo-hipofizer- adrenal (HHA) aksını aktive ederek ve aynı zamanda trombositlerden serotonin salınımı, lokositlerden kendi steroidlerinin sentezi gibi birçok sistemi harekete geçirebilmektedirler. İğnelemenin ve stimülasyonun şekli elde edilen sonucu belirlemektedir. Bu makalede geçici analjezi, nöroendokrin ve nörohumeral sistemler ve ne çeşit iğnelemenin bu sistemleri indükleyebileciği tartışılmaktadır.
Anahtar kelimeler: Akupunktur, nöroendokrin cevap, inflamasyon, immün sistem.
ABSTRACT
Acupuncture makes stimulations to the skin, subcutaneous tissue and muscles. Conventional TENS (80-100 Hz) stimulation, that should not cause muscle contractions can induce short-term analgesia modulated by gate control in medulla spinalis dorsal horn. Painful needle stimulation can cause endorphin release in anterior pituitary after twenty minutes duration. Pro-inflammatory cytokines that are released by skin needling with multiply-punctures enhances the function of hypothalamus-pituitary-adrenal system along with serotonin synthesize of platelets and steroids from white blood cells. Type of needling or stimulation determines the outcome. The relation between transient analgesia and induction of neuroendocrin and neurohumeral system, what kind of needling should induce those systems, is being discussed in this communication.
Key words: Acupuncture, neuroendocrin system, inflammation, and immune system
GİRİŞ
Uzak Doğuda akupunktur (Acus, punctura) 5000 yıldan beri birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Batı tıbbında akupunktur tamamlayıcı tıp uygulaması olarak kabul görmektedir. Akupunktur sıklıkla ve yaygın olarak nörolojik hastalıklar (sefalji ve migren), muskuloskeletal ağrılar, romatoid artrit (1), psikolojik ve psikosomatik hastalıklar (anksiyete, depresyon), pulmoner hastalıklarda kullanılmaktadır (2,3). Rehabilitasyon ünitesinde muskuloskeletal ağrılar, miyofasial ağrı, carpal tünel sendromu, tenisçi dirseği, bel ağrıları, hemipleji, fasial paralizi, omuz ağrılarında kullanılmaktadır (4 ). Kliniğimizde bel ağrılarında (5), disk hernisinde (6), ganglion tedavisinde (7), posttravmatik ağrı ve somatik ağrıların baskılanmasında (8), periferik sinir yaralanmaları ve nöromüsküler lezyonların tedavisinde (9) ve ağrı rehabilitasyonunda müzikle kombine olarak (10) kullanılmaktadır. Hayvan deneylerinde akupunktur elektrofizyolojik yönden (11), elektroakupunkturun etkileri araştırmacılar tarafından geniş olarak araştırılmıştır (12 ). Akupunkturda etkilenen başlıca nöropeptid ve nörotransmitterler Serotonin: Vücutta beyin dokusu, kan, mide ve sindirim sistemi muköz membranlarında yoğun bulunan nörotransmitterlerden biridir. Serotonin uyku, iştah, ısı regulasyonu, vasküler tonus, bazı hormonların salgılanması ve ağrının algılanması gibi fonksiyonları düzenler. Migren başağrıları, uyku bozukluğu ve depresyonun serotoninle bağlantısı vardır. Serotonin ağrı kapılarını (PAIN GATES) kapalı tutar. Eğer o yoksa hasta daha çok ağrı duyar. Araştırmacılar; serotonin seviyesini yükseltmenin en iyi yolunun vücudu uyararak daha fazla serotonin üretilmesini sağlamak olduğunu savunmuşlardır. Endorphinler: Endorfin ismi endojen morfinden gelir ve insan beyninde bulunan tabii analjezik transmitterlerdir. Beyindeki endorfin seviyeleri; alınan alkol, anabolik steroidler, eroin ve diğer opiatlar gibi farmakolojik ajanlara bağlı olarak değişebilir.
Elektroakupunktur ve binaural ses uyarısının endorfin üretimini artırdığı tespit edilmiştir. Human growth hormon (HGH): Hipofiz bezi tarafından üretilen tabii bir hormondur. Artmış HGH seviyeleri biyolojik yaşlanmayı geciktirdiği çalışmacılarca bildirilmektedir. Yirmili yaşlardan sonra vücudumuzun ürettiği HGH hormon seviyeleri giderek düşmektedir. Bu sonuçta giderek vücudun yağlanmasına, immünütede zayıflamaya, libidoda azalmaya ve diğer yaşlanma belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar. HGH azalmasının miyalji tipi ağrılar ve uykusuzlukla da bağlantısı ileri sürülmektedir. Geleneksel inanca göre yaşlıların hipofiz bezleri yüksek miktarda HGH salgılamamaktadır. Ancak son çalışmalar eğer yeterli stimülasyon yapılırsa hipofiz bezinin gençlerdeki gibi yüksek düzeyde HGH salgılayabileğine işaret etmektedir. Akupunktur stimülasyonu beyinden daha fazla serotonin, endorfin ve HGH salgılanmasının ucuz ve hesaplı bir yolu olabilir. Akupunkturun ayrıca nöronlarda potasyum, sodyum, kalsiyum iyon konsantrasyonunu değiştirdiği, leucine ve encephaline gibi nöropeptidler ve aspartat gibi nörotransmitterlerin konsantrasyonunu etkilediği gözlenmiştir (13).
İnsan vücudunda kendinden olan ve olmayanı tanıyan iki sistem vardır: NÖROENDOKRİN SİSTEM ve NÖROİMMÜN SİSTEM. Üzerinde en çok çalışılan iki endokrin sistem: HİPOTALAMO-HİPOFİZER ADRENAL AKS (HHA aksı) ve HİPOTALAMO HİPOFİZER TİROİD (HHT aksı) eksenleridir (14). Akupunkturun bu sistemler üzerindeki etkisi ileride en çok tatrtışılan konu olabilir.
AKUPUNKTUR STİMÜLASYONUNDA BASAMAKLAR
1- Medulla spinalis dorsal boynuz seviyesi Kısa süreli geçici analjezik etki Kapı Kontrol Teorisi (KKT) ile açıklanabilmektedir. Analjezide periferik nöral yollar rol almaktır. Konvansiyonel TENS ( 80-100 Hz ), masaj, yüzeyel effleraj (sıvazlama) gibi fiziksel uyarılarla bu mekanizma harekete geçirebilmektedir. TENS ile elde edilen analjezi dorsal boynuz seviyesinde kapıyı kapatarak ağrı iletimini durdurmaktadır. Hoş dokunma ve masaj tipi uyarılar kalın çaplı liflerce hızla iletilerek ince miyelinsiz liflerin ilettiği derin ağrıları dorsal boynuzda bloke etmektedir ( 15 ). KKT ye göre m. spinalis dorsal boynuzda enkefalinerjik internöronlar aracılığıyla ağrı bloke edilir. Bu enkefalinler substans P salınımını ve diğer nörotransmitterlerin salınımını suprese ederek ağrıyı bloke ederler. Buna segmental ağrı blokajı denir. Yüksek frekanslı TENS bu mekanizma üzerinden ağrıyı bloke eder. Non-segmental analjezi yüksek beyin merkezlerince medie edilir. Ascendan yollar beyin sapı ve hipofize ulaşır. Akupunktur ve akupunktur benzeri TENS de (Alçak frekanslı, yüksek akım şiddetli) verilen impulslar miyelinli kalın çaplı A delta ve C liflerince medulla spinalis arka boynuza ulaştırılır. Oradan anterolateral tractustan yüksek beyin merkezlerine ulaşırlar. Beyin sapında birinci inhibitör yol PAG den salınan enkefalinlerin raphe hücrelerini eksite etmesi, ikinci yol direkt sinapslarca raphe hücrelerinin eksite edilmesidir. Eksite olan raphe nukleus spinal kord descendan yolları üzerinden serotonin salınması ile spinal kord dorsal boynuz hücreleri seviyesinde ağrı transmisyonunu inhibe eder (16). 2- Ön hipofiz seviyesi Nöronal uyarı sonucu salınan histamin ve diğer vasoaktif aminler ve nöropeptitler dolaşım ile periferden merkeze ulaşarak hipotalamus ve hipofızde uyarı yapabilir ve endorfın salınımını indükleyebilir (17, 18, 19, 20). Endorfin salınımına bağlı non-segmental analjezi olup analjezik etki stimülasyonun yirminci dakikasından itibaren gelişir. İnce 0,25 mm/çaplı iğne ile derin stimülasyon, alçak frekanslı yüksek akım şiddetli TENS ve akupressür uygulaması ile bu mekanizma harekete geçirilebilmektedir Non-segmental analjezinin en önemli mediatörü endorfinlerdir. Ön hipofizden ACTH ve beta endorfinler salınır. Endorfinler kan yolu ile talamusa ve dorsal boynuza ulaşarak ağrı blokajı yaparlar. Reverse portal sistemle 3. ventriküle ulaşan endorfinler talamusa etki ederler. Bu mekanizmanın harekete geçirilmesi için kuvvetli uyaran vermek gerekir. Sonuç olarak hafif stimuluslar A beta hücrelerini uyararak dorsal boynuzdan medie olan segmental analjeziyi gerçekleştirirler (kapı kontrol mekanizması), kuvvetli uyarılar ise (en az yirmi dakika süen ve kas kontraksiyonu yaptıran elektrostimülasyon uygulaması) A delta ve C liflerini uyararak endorfin salınımı ile non-segmental analjeziyi ortaya çıkarmaktadır. 3- Hipotalamo- hipofizer- adrenal aks seviyesi (HHA yolu) CRH (kortikotropin releasing hormon) hipotalamustan salgılanarak ön hipofizden ACTH salgılanmasına yol açar. ACTH adrenal korteksi etkileyerek kortizol salınımını artırır. Kortikosteroidler (KS) de inflamatuvar immün proçesin en önemli baskılayıcısıdır. Bir grup immün ve inflamatuvar sitokinler HHA yolunu çalıştırır. IL-1, IL-6, TNF-alfa gibi sitokinler (DERİDE MAST HÜCRELERİNCE VE AKTİVE OLMUŞ İMMUN SİSTEMCE SALGILANMAKTADIR)
HHA yolu ile kortizol salınımını hızlandırabilmektedir. CRH uyarısı ile lenfositler kendi KS lerini salgılar. Otoimmün anti-inflamatuvar sitokinler salınır. Trombositlerden PDGF (trombosit kökenli büyüme faktörü) ve serotonin salgılanır. Serotonin merkezi etki ile ağrı giderir. PDGF kollageni ve protein sentezini uyarır. Doku iyileşmesi ve inflamasyonun resolüsyonu geçekleşir. İnflamatuvar sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) deride yerleşen mast hücrelerinden (eosinofil hücreler de katkı yapabilir) salgılanmaktadır. TNF-alfa, IL-1, IL-6 gibi sitokinler hipotalamusta uyarı oluşturmaktadır. Anti-inflamatuvar sitokinler lenfositlerce ve lökositler ise steroidleri salgılamaktadır.
HİPOTALAMO - HİPOFİZER YOLU VE SİSTEMİK ETKİLERİ
Hipotalamo-hipofizer aks (HHA) bir grup fiziksel ve fizyolojik stressorlarca aktive edilebilir. Aktive olmuş immün sistemce üretilen ürünler (Sitokinler) de HHA yolunu harekete geçirebilir. Obesitede ve fibromiyaljide akupunktur bu mekanizmadan etkili olduğu ileri sürülmektedir (28, 29). 1 - Hipotalamus---CRH---------Hipofiz ------ACTH------Glukortikoidler yolu ------Glukoneogenezis, Lipolisiz, insulin direnci, inflamasyon regulasyonu, immun işlevleri gerçekleştirir. 2- Hipotalamus-----CRH--------Hipofiz ------ACTH ------Katekolaminler yolu-------- Kan basıncı, Kilo regulasyonu, Kan şekeri düzeyleri, Gastrointesrtinal mukoza kan akımı. 3- Hipotalamus---CRH----- Psikososyal davranışlar yolu---------Yeme, içme, üreme, uyku düzenlenmesi, kendine bakım, neofobi (yeni ortam uyumu), lokomotor aktivite (tanıdık çevre), kederli davranış, piramidal ateşleme hızı. 4- Anti inflamatuvar etki (inflamasyon ve self-iyileşme) Ağrı fizyopatolojisine göre dış etkenler sinirin afferent ucunu uyaran bir stimülasyon oluşturur (direkt veya indirekt yolla; metabolitler vb). Bunun sonucunda eski durumun tekrar geri gelmesini sağlayan bazı aksiyon ve reaksiyonlar oluşur. Akupunktur iğnesince ve moksa uygulaması ile oluşturulan doku hasarı bölgesinde inflamasyon gelişmektedir. Ödem, vasodilatasyon, lokal inflamatuvar aminlerin salınımı, sitokinlerin salınımı, bolgeye lökosit göçü oluşmaktadır. Zijltra ve Ark. akupunkturda vasodilatasyon ve inflamatuar rekasiyonu gibi lokal etkilerin sinir uçlarından nöropeptidlerin ve calcitonine gen-related peptide salgılanmasına bağlıyan bir hipotez ileri sürmüşlerdir. Periferde üretilen inflamatuvar sitokinler (TNF-alfa, IL-6, IL-1) kan yoluyla hipotalamusa ulaşır. Hipotalamustan lökosit ve lenfosit uyarısı KS ve anti-inflamatuar sitokinler salınımı, bölgeye makrofaj akımı trombositlerce IGF, PDIGF salınımı gerçekleşir. İnflamasyon maksimum seviyeye ulaşır ve sonuçta iğnelemenin oluşturduğu inflamasyon iyileşir. Gut hastasında artritli eklemde inflamasyon gelişmekte, bir düzeyde kendi kendini sınırlayarak baskılanmaktadır (21). Romatoid artritte inflamasyon kronikleşir ve doku harabiyeti devam eder. İğne / moksa uyarısı CRH yolunu aktive eder. Klinik olarak hastanı artrit eklem sayısı, sabah tutukluğu azalır, kronik hastalık anemisi düzelir, romatoid faktörtitreleri ve akut faz reaktanları (CRP) normal düzeye inmektedir (3, 22 ). Fibromiyaljı sendromunda cildde yerleşik mast hücre sayısı artmıştır (23) yaygın ağrılar ve psikosomatik yakınmalar eşlik etmektedir. CRH yolu yetersizliği vardır, bunun giderilmesi için inflamatuvar uyarı yapılması gerekmektedir (24, 25). 5- Otoimmün etki İMMÜN SİSTEM bir reseptif (Alıcı organ) gibi davranarak merkezi ve nöro-endokrin yapıları periferde cereyan etmekte olan inflamatuvar olaylardan haberdar eder. Hormon benzeri maddeleri imal ederek immün sistem infektif, enflamatuvar ve neoplastik süreçlere karşı gösterilecek nöroendokrin ve metabolik olaylarda yer almaktadır (13,14, 27).
MAST HÜCRELERİ ve immun sistemce imal edilen sitokinler (IL- 6, IL-1, TNF-alfa) beyin sapından hipotalamik paraventriküler nükleusa giden noradrenerjik projeksiyonlerı aktive eder. Buna immün-hipotalamik-hipofizer-adrenal aksis denmektedir. Periferde inflamatuvar bölgede salgılanan sitokinler hipotalamusta CRH salgılatmaktadır. Bu yolun sonunda ACTH ve kortikosteroidleri salgılatır. KS ler lenfositlece imal edilen sitokinleri negatif feed-back' le azaltarak periferik inflamatuvar cevabın frenleyicisidir. İmmun ve inflamatuvar procesi sınırlandırarak bunların aşırı aktivitesinin oluşturabileceği doku hasarını önler. Anti-inflamatuvar sitokinlerin (IL-2, IL-4, IL-10) aktivitesinde artma inflamasyonun durmasını ve doku iyileşmesini gerçekleştirmektedir. Kalın çaplı gümüş iğne multipl puncture yapılarak yada moxa ile dermal -vasküler yatak uyarısı ile hümoral immünite uyarılabilmektedir. Humoral immünite uyarısı 7-10 günde belirgin olabilmektedir. Akupunkturda oto immün, anti-inflamatuar ve self iyileşme etkisi açıklayan bir teori: Cilde batırılan iğne/moksanın oluşturduğu inflamasyon self iyileşme mekanizmasını harekete geçirebilmektedir. İnflamatuvar cild uyarısı: HHA yolu ve anti inflamatuvar sitokinler, lenfosit proliferasyonu, trombosit sayısında artma ve serotonin salınımı, lökositlerden kendi kortikosteroidlerinin salınımı gibi birçok sistemi harekete geçirir.
ENDORFİN TEORİSİNE göre akupunktur iğnesi ön hipofizden ACTH/endorfin salgılatır. Ama cildde oluşan inflamatuvar reaksiyon hipotalamo-hipofizer aksı etkileyerek antiinflamatuvar cevabın oluşmasını sağlar. Bu terapötik cevabı almak daha uzun zaman gerekmektedir CRH (Cortikotropin releasing hormon) hipotalamustan salgılanarak ön hipofizden ACTH salgılanmasına yol açar. ACTH adrenal korteksi etkileyerek kortizol salınımını artırır. Kortikosteroidler ise inflamasyon ve immün prosesin en güçlü inhibitörleridir. Bir grup immün ve inflamatuvar sitokinler HHA yolunu çalıştırır ( IL-1, IL-6, TNF-alfa gibi ). Sonuçta kortizol salınımı artar. Bir kesiye bağlı yada iğne batmasına bağlı doku inflamasyonunda HHA aksı harekete geçerek spontan iyileşmeyi sağlar. Dışarıdan verilen kortikosteroidler protein sentezini baskılayarak yara iyileşmesini geciktirir. Endojen steroidler ACTH etkisiyle böbrek üstü bezlerden salgılanırken aynı zamanda insulin ve IL-GF salgısı da artar. İnsulin kan şekeri seviyesini düzenli tutar. IL-GF, Plateled derived GF ve fibroblast GF uyartarak protein sentezi artar. HHA yolu aynı zamanda anti inflamatuvar sitokinleri (T LENFOSITLER) salgılatarak antiinflamatuvar etki ile beraber doku iyileşmesi gerçekleşir. Örneğin: Gut artritinde görülen inflamasyonun self regülasyonu pro ve anti inflamatuvar faktörlerce sağlanabilmektedir.
HİPOTALAMO-HİPOFİZ-ADRENAL AKS HAREKETE GEÇEREK LENFOSİTLERCE IL-10 ve TGF-beta gibi ortama salınan anti inflamatuvar sitokinler; IL-1, IL-6, TNF-alfa gibi inflamatuvar sitokinleri bloke ederler (26) . Eksojen kortikosteroid ACTH' yı baskılar. İnsülin ve diğer GF’ler salgılanmaz. Kan şekeri seviyesi yükselir. Sadece antiinflamatuvar etkisi olur.
PROTEİN SENTEZİ VE YARA İYİLEŞMESİ GECİKİR. Trombositler, serotonin ve PDGF gibi doku iyileşme faktörleri salgılamaktadır. Sistemik otoimmün romatizmal hastalıklarda (Romatoid artrit, Behçet hastalığı, Ailevi Akdeniz Ateşi) hastalıklarda akupunkturun immün sistem üzerine etkileri araştırılabilir. 6- Hipotalamo hipofizer tiroid (HHT) aksına etki Tiroid hormonlarının işlevleri şöyle özetlenebilir: Depresyon hipotiroidinin tipik belirtileri arasındadır. Tiroid hormonları anti depresanlar ilaçlara cevabı artırabilir. Tirotropin hormonu verilen depresif kişilerde kendini iyi hissetme ve gevşeme hali görülmektedir. Adrenerjik deşarj: Serotonin ve noradrenalin MSS seviyeleri yükselmesi, antidepresif etki, dopaminerjik etki, uyku düzenlenmesi ve lipolizis olarak tanımlanabilir. Gerek depresyonda gerek anksiyete bozukluklarında noradrenalin ve serotonin (5-HT) sistemlerindeki anormallikler hakkında sayısız yayın bulunmaktadır (13). Bunların çoğunda serotonerjik aktivitenin yetersizliğinden bahsedilmektedir.Serotonerjik işlevde artış depresif bulguları ortadan kaldıracaktır. Aynı mekanizma fibromiyaljiye bağlı yaygın vücut ağrılarında da işlemektedir. Bu sistemlerin regülasyonu depresyon anksiyete ve fibromiyalji gibi ağrıları düzeltebilmektedir. HHT aksı tiroid fonksiyonlarını düzenlemektedir. Hipotalamusa ulaşan inflamatuvar sitokinlerin HHA aksını olduğu gibi HHT aksını da harekete geçirebildiği varsayılmaktadır. Bu aks tiroid fonksiyonlarını düzenlemektedir. Fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu, yumuşak doku ağrılarında HHA (hipotalamo-hipofizer-adrenal) aks ve HHT (hipotalamo-hipofizer- tiroid) aksta yavaşlama, dolayısıyla adrenerjik sistem yetersizliği ve serotonin azlığı vardır. Akupunktur sempatik uyarı yapabilmekte ve kan serotonin düzeylerini artırmaktadır. Sonuç olarak akupunkturda analjezik etki, anti inflamatuvar etki ve self- iyileşme, otoimmün etki, HHA ve HHT aksına etki (fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu ve obesite, anksiyete, depresyonda etkileri) görülebilmektedir.
KAYNAKLAR
1- Tekeoğlu İ: Romatoid artrit ve akupunktur: Olgu sunumu ve literatur analizi. Akupunktur Dergisi, 14(52):2004, 7-14. 2- Sato A, Li P, Campell JL (Eds): Acupuncture: is there a physiological basis? Excerpta Medica İnternational Congress Series 1238. Amsterdam: Elsevier Science, 2002. 3- NIH Consensus Conference. Acupuncture JAMA 1998; 280 (17):1518-24. 4- Tekeoğlu I: Fiziksel tıp ve rehabilitasyonda akupunktur uygulamaları. III. Ulusal Akupunktur Kongresi (Sözlü Bildiri) 8-10. Ekim 2004 Cerrahpaşa İstanbul. 5- Tekeoğlu İ: Bel ağrılarında alternatif tedaviler. RASD Sempozyumu, 21.01.2006, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konferans Salonu Diyarbakır. 6- Tekeoğlu I: Bel ağrısında akupunktur. Akupunktur Dergisi 2006;16 (57): 8-21. 7- Tekeoğlu I, Dogan A: Electroacupuncture in the treatment of a ganglia of wrist-a case report. Acupunture in Medicine 2006;24(1): 29-32. 8- Tekeoğlu İ, Adak B, Ercan M: Supression of experimental pain by auriculopressure. Acupuncture in Medicine 1996; 14(1),1-4. 9- Altuğ ME, Tekeoğlu İ, Alkan İ, Atasoy N, Keleş I: Acupuncture in neuromuscular lesions of animals. Acupuncture in Medicine (1999); 17(2), 146-149. 10- Tekeoğlu İ: Introduction of a new therapy method: Music sound electroacupuncture stimulation. Acupuncture in Medicine. 1995;13(2): 71-74. 11. Tekeoğlu İ. Altuğ ME, Kara M, Oğuz H, Selçukbiricik H, Arslan L: Electric resistance of ear points after somatic stimulation in dogs. Nagoya Medical Journal (1997); 41; 91-96. 12- Pomeranz B, Stux G: Basics of Acupuncture. Forth, Revized Edition, Springer, Toronto;1998 13- Cabioğlu M; Ergene N: The mechanism of acupuncture and clinical applications. Int J Neurosci. 2006;116(2):115-25. 14- Doksat K: Depresyon ve maniye ne yol açıyor? Birinci Basmak İçin Psikiyatri 2002; 1(1):12-27. 15- Tekeoğlu İ: Temel Akupunktur. Acar Matbaası. İstanbul. 1989. 16- Zijlstra FJ, van den Berg-de Lange I, Huygen FJ, Klein J: Anti-inflammatory actions of acupuncture. Mediators Inflamm. 2003;12(2): 59-69. 17- Wall P D., Melzack R: Textbook of Pain. Third Edition, Chirchill Livingstone. London, 1994. 18- Raj P P. : Practical Management of Pain. Second Edition, Mosby Year Book. St. Louis, 1992. 19- Iguchi Y, Tokuda H, Tamura S, Kishioka S, Ozaki M, Yamamoto H: Effects of electro-acupuncture on beta-endorphin contents in rats. Nippon Yakurigaku Zasshi 1985;86(2):105-14 20-Takeshige C, Nakamura A, Asamoto S lippel HJ, Weyand MC, Woerhmann WL: 11 th. Edition, Publised by the Arthritis Foundation. 1997:80-83. 22- Zhu Y-W, Chen X-Y, Han H-S, Zhang Y: The influence of moxibustion on immune function in the treatment of rheumatoid arthritis. Am J Acupuncture1991;19:315-318. 23- Tekeoğlu İ: Fibromiyalji Hastalarında Dermo-Epidermal Bileşkede İmmunglobülin Birikimi. Romatoloji Yan dal ihtisas tezi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2002. 24- Targino RA, et al: Pain treatment with acupuncture for patients with fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2002;6(5): 379-83 25- Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers JP: Is acupuncture effective in the treatment of fibromyalgia? J Fam Pract 1999; 48(3): 213-8 26- Terkeltaub AR: Gout in Primier On The Rheumatic Diseases, Eds:Klippel HJ, Weyand MC, Woerhmann WL. 11 th. Edition, Publised by the Arthritis Foundation. 1997: 230-234. 27- Takeshige C, Tsuchiya M, Guo SY, Sato T: Dopaminergic transmission in the hypothalamic arcuate nucleus to produce acupuncture analgesia in correlation with the pituitary gland. Brain Res Bull 1991;26(1): 113-22 28- Liu Z, Sun F, Li J, Wang Y, Hu K: Effect of acupuncture on weight loss evaluated by adrenal function. J Tradit Chin Med 1993;13(3):169-73 29- Liu ZC: Effect of acupuncture and moxibustion on hypothalamus-pituitary-adrenal axis suffering from simple obesity. Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 1990;10(11): 656-659.