|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 16. SAYI 58 . YIL 2006
AKUPUNKTUR ÇALIŞMALARINDA PLASEBO KONTROL GRUPLARININ DURUMU
İlhan ÖZTEKİN (*)
(*) Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalpve Damar Hastalıkları Hastanesi Anesteziyoloji Klininiği, Uzm. Dr.
E-mail:ioztekin hotmail.com Tel: 0216-411 79 85
ÖZET
Akupunktur hakkında yapılan kontrollü çalışmalarda en fazla minimal,
yüzeysel, yalancı veya 'plasebo' akupunkturu kullanılmıştır. Son yıllarda, cilde
hafif dokunmanın insular bölgedeki aktivasyonla sonuçlanan, ancak
somatosensoryel korteksde etkili olmayan yavaş iletili demyelinize (C)
afferentleri ile bağlantılı olan mekanoreseptörleri uyardığı gösterilmiştir. Bu
(C) taktil afferentlerinin aktivasyonunun aşağıdaki bağlantıda yaygınca görülen
emosyonel ve hormonal reaksiyonlar ile sonuçlanan 'limbik dokunma cevabını'
sebep olduğu teklif edilmiştir. Pek çok akupunktur çalışmalarında kullanılan
etkisiz olmayı hedefleyen kontrol işlemleri gerçekten bu C taktil afferentlerini
aktive etmekte ve bunu takiben memnuniyetsizliği ortadan kaldırmakta ve hastanın
kendisine güven duymasına ve iyileşme isteğininin tekrar meydana gelmesine
katkıda bulunduğu muhtemeldir. Akupunktur ve onun 'plasebo' kontrol işlemlerinin
migren veya bel ağrısı gibi affektif bölümler ile birlikte olan belirgin ağrı
durumlarını ortadan kaldırmada eşit olarak etkili oldukları beklenmektedir.
Diğer bir deyimle, dizin osteoartiriti veya lateral epicondilalgia gibi duysal
bölümü ön planda olan ağrıdan şikâyetçi olan hastalarda manuel veya
elektroakupunkturun üstün olduğu beklenmektedir. Anahtar kelimeler: Akupunktur,
kontrol, plasebo
SUMMARY
SUMMARY Most controlled trials of acupuncture have used minimal, superficial,
sham or 'placebo' acupuncture. It has recently been demonstrated that light
touch of the skin stmulates mechanoreceptors coupled to slow conducting
unmyelinated (C) afferents resulting in activity in the insular region, but not
in the somatosensory cortex. Activity in these C tactile afferents has been
sugested to induce a'limbic touch' response resulting in emotional and hormonal
reactions. It is unlikely that, in many acupuncture studies, control procedures
that are meant to be inert are infact activating these C tactile afferents and
consequently result in the alleviation of the affective component of pain. This
could explain why control interventions are equally effective as acupuncture in
alleviating pain conditions that are predominantly associated with affective
components such as migraine or low back pain, but not those with a more
pronounced sensory component, such as osteoarthritis of the knee or lateral
epicondylalgia. Keywords: Acupuncture, control, placebo.
AKUPUNKTUR ÇALIŞMALARINDA KONTROL GİRİŞİMLERİ
Son on yıl içinde ağrı tedavisinde (Plasebo) kontrol işlemlerinin farklı modları ile yapılmış elektroakupunktur veya manual akupunkturun karşılaştırılması ile ilgili olarak pek çok çalışma yayınlanmıştır. En sık kullanılan kontrol işlemleri minimal veya yüzeysel akupunktur (cildin iğnelenmesi) veya yalancı akupunktur (akupunktur dışı noktaların iğnelenmesi) veya 'plasebo' akupunktur iğneleri (iğnenin kör ucunun cildi delmeden dokunması) ni içermektedir (1,2). Akupunkturun Ağrının (memnuniyetsizlik) afektif bölümünü azaltmada etkin olduğu kadar duysal ayırımcı yönünü (yoğunluk) de ortadan kaldırmak gibi, algılanan ağrının farklı bölümlerini etkilediği belirtilmiştir (3).
Fizyolojik olarak, akupunktur iğnelemesinin afferent uyarısı, medulla spnalis ve sonra sensoryel kortekste de qi duyumunun idrak edilmesi ile sonuçlanan, A-delta veya tip II veya III afferentlerinde taşınan bilginin ergo-reseptörlerinin aktivasyonu ile oluştuğu ilişkilendirilmiştir (4,5). Akupunktur tarafından oluşturulan aktivitenin 1) inen ağrı inhibisyon yollarının aktivasyonu ve 2) limbik yapıların deaktivasyonu ile sonuçlandığı söylenmektedir; bu mekanizmalar sırasıyla ağrının duysal ve affektif bölümlerini içermektedir (6,7).
Son yıllarda, cilde hafif dokunmanın insular bölgedeki aktivasyonla sonuçlanan, ancak somatosensoryel korteksde etkili olmayan yavaş iletili demiyelinize (C) afferentleri ile bağlantılı olan mekanoreseptörleri uyardığı gösterilmiştir (8). Bu (C) taktil afferentlerinin aktivasyonunun aşağıdaki bağıntıda yaygınca görülen emosyonel ve hormonal reaksiyonlar ile sonuçlanan 'limbik dokunma cevabına' sebep olduğu teklif edilmiştir (8).
Pek çok akupunktur çalışmalarında kullanılan etkisiz olmayı hedefleyen kontrol işlemleri gerçekten bu C taktil afferentlerini aktive etmekte ve bunu takiben memnuniyetsizliği ortadan kaldırmakta ve hastanın kendisine güven duymasına ve iyileşme isteğinin tekrar meydana gelmesine katkıda bulunduğu muhtemeldir (9,10).
Böylece, ne minimal, yüzeysel, yalancı akupunktur nede 'plasebo' iğneleri etkisiz olmayan plasebo olarak dikkate alınabilinir. Bu öneri, pek çok akupunktur çalışmaları ve meta-analizlere uyarlanmış olan çalışma planlarının genel düşüncesine meydan okumaktadır. Eğer kullanılan bu kontroller etkisiz değillerse, onların diğer plasebo kontrollerine üstün olduklarını farzedebiliriz. İlginç olarak, boyun osteoartiritli hastalarda, yüzeysel iğnelemenin plasebo diazepam'a üstün olduğu bulunmuştur (11).
Eğer yukarıdaki doğru ise akupunktur ve onun 'plasebo' kontrol işlemlerinin migren veya bel ağrısı gibi affektif bölümler ile birlikte olan belirgin ağrı durumlarını ortadan kaldırmada eşit olarak etkili oldukları beklenmektedir (12,13,14).
Diğer bir deyimle, dizin osteoartiriti veya lateral epicondilalgia gibi duysal bölümü ön planda olan ağrıdan şikayetçi olan hastalarda manuel veya elektroakupunkturun üstün olduğu beklenmektedir (15,16,17).
Hatta, akupunktur kontrol işlemleri bazı ağrı durumlarında etkili olabiliyorlar ise, manuel veya elektroakupunktur uyarısı hem duysal hem de affektif yönü hesaba katılarak ağrının azaltılmasında daha etkili oldukları hala tavsiye edilebilinir (18).
Hep birlikte, hem akupunktur hem de plasebo kontrolüne cevap olarak anlamlı ağrı düzelmesi gösteren, ancak, gruplar arasında sonuçlarda bir fark görülmeyen çalışmalarda, bu sonuç ağrının affektif yönünün düzelmesine atfedilebilinir. Bu, bir hastanın analjezik kullanımını tayin eden ve sağlık çalışanları ile temas sıklığını kuvvetli bir şekilde etkileyen en önemli faktörlerden biri olarak tanımlanmaktadır (19).
Ağrı memnuniyetsizliğini azaltmak ağrı tedavisinde akupunkturun en önemli etkisi olabilir. Farklı iğneleme modaliteleri arasında etkileri değerlendirmede, farklılıkların olmaması temeline dayanarak, akupunkturun etkilerini plasebo olarak yorumlamadan önce, onun terapötik etkilerini analjezikler gibi diğer girişimler ile kıyaslamalıdır(20).
Eğer bunlar arasında eşit etki sağlanırsa, akupunktur daha düşük riskler ve yan etkiler ile birlikte ve etkin-maliyet özelliğinden dolayı, masrafının karşılığını verdiği düşüncesini hak etmektedir (21,22,23,24).
KAYNAKLAR
1- Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research.Lancet 1998:352(9125):364-65. 2- White P, Lewith G, Hopwood V, Prescott P. The placebo needle, is it a valid and convincing placebo for use in acupuncture trials ? A randomised, single-blind, cross-over pilot trial. Pain 2003;106:401-09. 3- Thomas M, Lundeberg T. Importance of models of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain.Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38(1):63-9. 4- AnderssonS, Lundeberg T. Acupuncture-from empiricism to science: functıonal backround to acupuncture effects in pain and disease. MedHypotheses 1995;45(3):271-81. 5- Hui KK, LiuJ, Makris N, Gollub RL et al.Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidene from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp 2000;9:13-25. 6- Han JS. Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimlation of different frequencies. Trends Neurosci 2003;26(1):17-22. 7- Hui KK,Liu J, Marina O, Napadow V,et al.The integrated response of the human cerebro-cebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI. Neuroimage 2005;27(3):479-96. 8- Olausson H, Lamarre Y, Backlund H, Morin C, Wallin BG, Starck G, et al. Unmyelinated tactile afferents signal touch and Project to insular cortex. Nat Neurosci 2002;5(9):900-4. 9- Damasio AR. The feeling of what happens: Body and emotion in the making of consciousness. Harcourt Brace, New York,1999. 10- Mohr C, Binkofski F,Erdmann C, Buchel C, Helmchen C. The anterior cingulate cortex contains distinct areas dissociating external from self-administered painful stimulation: a parametric fMRI study.Pain 2005;114(3):347-57. 11- Thomas M, Eriksson SV, Lundeberg T. A comparative study of diazepam and acupuncture in patients with osteoarthritis pain: a placebo controlled study. Am J Chin Med 1991; 19(2):95-100. 12- Linde K, Streng A, Jurgens S, et al.Acupuncture for patients with migrane: a randomized controlled trial.JAMA 2005;293(17):2118-25. 13- Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al.Acupuncture and dry-needling for low-back pain.Cochrane Database Syst Rev 2005;25:CD001351. 14- Manheimer E, White A , Berman B,Forys K, Ernst E. Meta analysis: acupuncture for low-back pain. Ann Intern Med 2005,142(8):651-63. 15- Witt C, Brinkhaus B, Jena S, Linde K, Streng A, et al. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet 2005;366(9480):136-43. 16- Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, et al. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomised , controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141(12):901-10. 17- Haker E, Lundeberg T. Acupuncture treatment in epicondylalgia: a comparative study of two acupuncture techniques. Clin J Pain 1990;6(3):221-6. 18- Lundeberg T, Hurtig T, Lundeberg S, Thomas M. Long term results of acupuncture. Pain Clinic 1988;2:15-31. 19- Norrbrink Budh C, Lundeberg T. Use of analgesic drugs in individuals with spinal cord injury. J Rehabil Med 2005; 37(2):87-94. 20- Molsberger AF, Mau J, Gotthardt H, Schneider T, Drabik A.Designing an acupuncture study to meet evidence-based medical criteria: methodological considerations for logistic design and devolepment of treatment interventions arising from the German randomized controlled acupuncture trial on chronic shoulder pain (GRASP). Eur J Med Res 2004;9(8):405-11. 21- White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med 2004;22(3):122-33. 22- Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, McCarney R. Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care. BMJ 2004; 328(7442):747. 23- Thomas KJ, MacPherson H, Ratcliffe J, Thorpe L, et al.Longer term clinical and economic benefits of offering acupuncture care to patients with chronic low back pain.Health Technol Assess 2005;9(32):iii-iv, ix-x, 1-109. 24- Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls ? Acupunct in Med. 2006;24(1):13-15.