|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 12 . SAYI 46-47 . YIL 2002
AĞRI TEDAVİSİ VE AKUPUNKTUR
Dr. İlhan ÖZTEKİN
ÖZET
Ağrı tedavisi kliniklerinde tedavi planı hastaya özel oluşturulur, bu plan akupunktur da içerebilir. Akupunktur ağrı klinisyeninin kişisel inançlarına ve bu tedavinin yapılması ile ilgili lojistik ve bilimsel sorunlara geniş çapta dayalı olarak değişen derecelerde uygulanmaktadır.
SUMMARY
A treatment plan in the pain clinic is devised for that particular patient; this may also include acupuncture. Acupuncture is used to a variable degree, depending largely on the personal beliefs of the pain clinic physician and also on logistical problems related to delivery of treatment.
Algoloji (ağrı) klinikleri kronik ağrıların tedavisi ile ilgilenen merkezler olarak 25 yılı aşkın bir süredir dünyanın birçok yerinde faaliyet göstermektedir. Ağrı kliniklerinin organizasyonu kapsamında ağrı tedavisi ile uğraşan anesteziyolog ve bu anesteziyoloğun başkanlığında multidisipliner yaklaşım gösteren çeşitli branşlara ait uzman hekimler, uzman hemşireler, psikologlar ve fizyoterapistler yer almaktadır (1). Ağrı kliniklerinde gerek malin, gerekse malinite göstermeyen kronik ağrı tiplerine yönelik; " İlaç tedavisi " Konsültasyon " TENS " AKUPUNKTUR " Lokal anestezi -Skar -Triger noktaları -Periferik sinir bloğu " Steroid enjeksiyonları " IV rejiyonel blok " Epidural/kaudal enjeksiyonlar " Sempatik ganglion bloğu " Faset eklem bloğu " Kriyoanaljezi " Radyofrekans lezyon oluşturulması " Spinal ilaç uygulama sistemleri " Medulla spinalis'in uyarılması " Ağrı tedavisi programları ile ilgili girişimler gibi çeşitli tedavi yaklaşımları yer almaktadır (1). Ağrı tipleri kısaca " Nosiseptif ağrı " Nöropatik ağrı " Sempatik ağrı " Psikolojik ağrı olarak sınıflandırılabilir (1).
Nosiseptif ağrı fizyolojik ağrıya örnek oluşturabilir. Protez teması sonucu hissedilen ya da iğne veya ateşle temas sonucu oluşan ağrılar buna örnek gösterilebilir. Nöropatik ağrılar ise, sinir kesileri veya hasarları sonucu görülmektedir. Ayrıca , nöromaların oluşturduğu ağrılar bu sınıfa girmektedir. Sempatik ağrılar ise çoğunlukla damarsal bozukluk, sempatik aktivasyonun ön planla olduğu reynoud fenomeni veya sendromunda damarların aşırı vasospazmları sonucu görülen ağrılardır. Psikolojik ağrılar çoğunlukla hipokondriak, somatizasyon, aşırı depresyon gibi psikolojik bozukluklara eşlik eden rahatsızlıklarda görülmektedir (1). Fizyolojik ağrı iletimi Şema -1'de görüldüğü gibi, deri üzerindeki bir hasar veya uyarı sonucu küçük afferent sinir liflerinin duyu reseptörleri (A delta ve C lifleri) yoluyla adalede yer alan Tip II, III ve IV liflerinin tümünün uyarılması sonucu ortaya çıkan ağrı iletisinin Medulla spinalisin arka boynuzuna ve buradan spinotalamik traktüs yolu ile yukarıya doğru taşınarak talamusa ulaşması, buradan aynı sinir lifleri yolu ile beynin korteksinde yer alan primer somato-sensoriyel bölümüne gelerek sonlanması ve böylece ağrı idrakının oluşmasıdır (2). Pomeranz'ın yaptığı çalışmalar sonucu akupunktur analjezisinin (AA) nöral mekanizmaları bilimsel olarak açıklanmıştır. Buna göre akupunktur iğnesi ile adalede küçük çaplı sinirlerin uyarımı sonucu oluşan ileti, medulla spinalis'in anterolateral traktusu yolu ile taşınarak orta beyine ulaşmakta ve buradan da hipofiz hipotalamik bölgede son bulmaktadır. Akupunktur iletisinin adaledeki sinirler yolu ile oluştuğunun ispatı derin procaine enjeksiyonu ile AA'sinin oluşumu engellenerek gösterilmiştir. Cild'de uygulanan yüzeyel procaine enjeksiyonlarında analjezinin oluşumu gösterilmiştir. Bu, akupunktur iletisi sırasında m.spinalis'deki enkafalin ve dynorfinlerin endorfinerjik hücrelerden salgılanması ve presinaptik inhibisyonu, orta beyinde raphe nucleus'dan (medulla oblangata'da) serotonin ve nor adrenalin salınımı ile M.spinalis Dorsolateral traktusu yolu ile post sinaptik inhibisyonu, hipotalamik hücrelerden ß -endorfinlerin salınımı ile, öncelikle kan yolu ile tüm vücutta analjezi ve medulla spinalis'deki inen analjezik sistemi kuvvetlendirilmesi yolu ile ağrının modülasyonu diğer bir deyimle; inhibisyonu gerçekleşmektedir (2). Akupunkturun ağrı üzerine nöronal mekanizmaları Şekil-2'de gösterilmiştir. Elektroakupunktur'da uygulanan yüksek frekanslı uyarılar yukarıda bahsedilen MSS ait üç merkezi birlikte aktive edememekte buna karşın, düşük frekanslı uyarılar ile bu merkezler birlikte aktive olabilmekte ve daha güçlü analjezi meydana gelebilmektedir (2). Pratik uygulamada akupunktur analjezisinin nöronal mekanizmalarının kavranması olumlu sonuçların elde edilmesinde önem taşımaktadır. Lokal segmenter iğneleme (lezyon veya ağrının bulunduğu yerlere ait) üç merkezi de uyarabildiğinden, genellikle distal non-segmenter iğnelemeden (uzak akupunktur noktaları) daha yoğun analjezi meydana getirebilmektedir. Buna göre pratik uygulamada, analjezinin potansiyalizasyonu açısından genellikle her iki iğnelemede (lokal ve distal) birlikte kullanılmaktadır (2). Maier ve Pomeranz'ın gerçekleştirdikleri çalışmalar ile AA'nın endorfinler ile kesin ilişkisi olduğu gösterilmiştir(2,3). Çünkü Naloxone, Naltrexone gibi endorfin antogonistleri ile AA'nın oluşumu engellenebilmektedir. Hayvan çalışmalarında hipofiz lezyonlarının AA'sini suprese ettiği gösterilmiştir. Hipofizden salgılanan ACTH ve ß-endorfinler aynı ortak prekürsörlerden elde edildiğinden, ağrılı durumlarda akupunkturun ß-endorfinler ile oluşturduğu analjezik etkinin yanısıra, ACTH salınımı ile böbrek üstü bezleri uyarılması ve bunun sonucu kortizol salınımı ile anti enflamatuvar etkilere de yol açtığı gözlenmektedir (4). AA'sinin beyin omurilik sıvısındaki ve kandaki ß-endorfin artışı ile birlikte olageldiği gösterilmiştir. Akupunktur analjezisine yanıtsızlık D-fenilalanin ilacı ile düzeltilebilmektedir (5,6). Akupunktur haritaları DeQi hissi için gereksinilen Tip II ve III liflerinin bulunmasında etkindir. Akupunktur noktaları meridyen teorisinde belirtildiği gibi, spesifik hedefler olmayabilir. Hedefin spesifik olması, yanlızca Ah shi nokta uyarısının segmenter etkisinden kaynaklanmaktadır. Akupunkturun lokal, tüm vücut ve meridyen etkileri olmak üzere başlıca üç tür etkisinden söz edilmektedir. Bunlar, daha önce sözünü ettiğimiz medulla spinalis üzerindeki lokal etkisi presnaptik blokaj ve ortabeyin ve hipofiz-hipotalamusdaki mekanizmaları ile ortaya çıkan tüm vücut etkileri kanıtlanmıştır (2). Ancak meridyen etkilerine ilişkin kanıtlarımız henüz yeterli değildir (2). Elektroakupunktur Yüksek eşikli Tip II ve Tip III adale afferent sinir liflerinin uyarılması AA'sinin temelini oluşturmaktadır. Böylece, AA'sinde DeQi hissinin elde edilmesi çok önemlidir. DeQi hissini, iğne yerinin çevresinde oluşan sıcaklık, sıkıntı, kulaklarda çınlama veya uyuşma hissinin ortaya çıkması ve bazen de bu hissin proksimale doğru yayılması olarak tarif edebiliriz. DeQi hissinin insanlarda yüksek eşikli Tip II ve III adale sinirleri tarafından taşındığı mikronörografi ile gösterilmiştir (7). DeQi'nin elde edilmesi için en uygun vurular, 4 Hz lik ve ardısıra olmayan vurulardır. Amerikan Tıbbi Cihaz Donanımları Birliği'ne göre, elektrik akımlarının güvenlik sınırları 0,1 ms. atım genişliğindeki 250 MA veya 1 ms.de 25 mA'in altındaki değerlerdir. Buna göre, DeQi 'nin elde edilebilmesi için, adale kasılmasında gereksinilen uyarı yoğunlunun 5-10 kat fazlası gerekmektedir. Bu ise 0,1 ms.lik atım genişliğinde 25-50 V, 2,5-5 MA demektir. Sinir uyarısı için iğnelere uygulanan bifazik elektrik akımı genişliği 0,1-1 ms.sürelidir. Böylece iğnelerde polarizasyon görülmemektedir. Elektroakupunktur'da vuru sıklığı Hertz (Hz) birimi ile gösterilir. Hz ise saniyedeki uyarı sayısını ifade eder. Araştırmalar, 4 Hz'nin endorfin ve kortizolün salgılanması için yeterli olduğunu göstermektedir (8). Endorfinlerin salınımı ile düşük frekanslı (2-4 Hz), yüksek yoğunluktaki iğneleme üç merkezi de uyarmaktadır. Böylece AA yavaş başlamakta, etkisi uzun sürmektedir. Bu uygulamadaki etkisi birikici olmaktadır. Bu tür uygulamaların sıklığı haftada 2 kez olarak düzenlenmekte ve yeterli olmaktadır. Bu tür uygulamaların sık aralıklarla uygulanması tolerans gelişimine, zayıf analjezi ve morfin bağımlılığı gibi benzeri durumlara yol açabilmektedir (9). Yüksek frekans (50-200 Hz) düşük yoğunluktaki iğnelemelerde, endorfinler aracılığı ile ortaya çıkan uyarılar M.spinalis ve ortabeyini uyarmakta, AA'sinin etkisini çabuk başlatmakta ve kısa etkili olabilmektedir. Bu girişimlerde birikici etki görülmemektedir. Gün içinde 2-3 kez uygulanması gerekmektedir (8). Amerika Federal İlaç ve Beslenme Derneği baş ve kulak çevresinin elektroakupunktur ile uyarınıma izin vermemektedir. EA'u sınırlayan diğer durumlar ise, kalp pili taşıyan hastalar ve laringospazm tehlikesidir. Laringospazm nedeniyle boyun bölgesine EA'dan kaçınılmalıdır. Ayrıca, Ah shi, triger ve duyarlı noktaları olan spastik adalelerde, kuvvetli uyarılma spazmları agreve edebildiğinden dikkatli olunmalıdır. EA uygulamasının Geleneksel Çin Tıbbına (TCM) göre gerçekleştirildiği durumda, EA yoğunluğunun sedasyonda DeQi hissi için gereksinilen adale eşik değerinin 5-10 katı kadar fazlası bir düzeyde olması gerekmektedir. Tonifikasyon için ise, eşik seviyenin hemen üzerindeki düşük bir yoğunluk ile DeQi hissine ulaşılabilmektedir. Ağrı tedavisi genelde sedasyon gerektirmektedir. Ancak kronik ağrılı hastalarda bazen tonifikasyon gerekli olabilmektedir. TCM'na göre, akupunkturun derin uygulama yönteminde kullanılan derinlik, 1-2 cm'dir. Böylece DeQi hissi ortaya çıkarılabilmektedir. TCM'na göre DeQi hissini bulmak temeldir. Uygulanacak noktalar nabız teşhisi ile belirlenmekte ve özellikle daha uzak bölgelerdeki distal noktalar kullanılmaktadır. Burada iğnelerin uygulama süreleri 2-30 dakika arasında değişmektedir. El ile uyarılma sıklığı da değişkenlik göstermektedir (1). McDonald ve arkadaşları çalışmalarında ağrı tedavisi için yüzeyel akupunktur ile benzer sonuçları elde ettiklerini belirtmişlerdir. Buna göre iğnelerin 4-5 mm derinliğe kadar batırıldığı kaydedilmiştir (10). Akupunktur noktalarının bulunmasında kullanılan kaynaklara göz atacak olursak: " Anatomik yer belirleyiciler (Landmarks), " Çin akupunktur nokta atlaslarındaki tanımlayıcı işaretlemeler, " Cildin elektriksel direncinin ölçümü, " Triger noktalarının bulunmasında kullanılan parmak basıncı, " Algometre kullanımı etkindir (1). Akupunktur noktalarında 3 mm çapındaki alan ısının yüksek, elektrik direncinin ise daha düşük olduğu bulgulanmıştır. Ancak Johansson ve arkadaşlarının çalışmasında cilt üzerindeki ısı ve elektrik ölçümlerinin güvenilir olmadığı belirtilmektedir (11). Yalancı (sham) akupunktur'da iğneleme hissi (DeQi) elde edilmemektedir. Batılı akupunkturistler daha segmenter noktaları, lokal dermatomal noktaları veya triger noktalarını kullanma eğilimindedirler. Triger noktası ilk kez Kellgren tarafından tanımlanmıştır. Triger noktasını hastanın palpasyondan kaçması ve korkmasına neden olan, adaledeki en şiddetli ve hassas nokta olarak tarif etmek mümkündür. Melzack ve arkadaşları triger noktaları ile akupunktur noktaları arasında % 71 oranında ilişki olduğunu bulgulamışlardır (12).
BATILI AKUPUNKTUR YÖNTEMLERİ
Batıda sıklıkla EA uygulanmaktadır. Kullanılan standart akupunktur stimülatörü 2-200 Hz'lik değişken frekansta kare dalga bifazik atım karekteristiğindedir. Uyarının uzunluğu 1-2 dk'dan 30 dk'ya kadar değişmektedir. Tedavinin sıklığı ise, haftada 1-5 kez olmak üzere tedavinin toplam seans sayısı maksimum 10'nu geçmemektedir. Buna göre, akupunkturistlerin çoğu ağrı azaldığında tedaviyi bırakmaktadırlar. Thomas ve Lundeberg'in çalışmalarında 2 Hz'lik frekans uyarıları ile bel ağrılarında uzun dönem olumlu sonuçlara işaret edilmektedir (13). 1994 yılında Uluslararası Ağrı Çalışmaları Topluluğu kronik ağrıyı genellikle 6 aydan fazla bir süre için devam eden ve iyileşme kaydetmeyen ağrı tipi olarak tanımlamıştır. Batıda gerçekleştirilen pek çok çalışmalarda AA'nın placebo tedavisinden çok daha etkin olduğu gösterilmiştir (1). Bu çalışmalarda placeboda başarı % 30, sham (yalancı) akupunkturda % 50, gerçek akupunkturda ise başarı % 70 bulunmuştur (4). Lewith ve arkadaşlarının bir çalışmasında, akupunkturun özellikle adale-iskelet ağrılarında fizik tedavi veya ilaçlar gibi diğer konvansiyonel tedaviler kadar etkin olduğu ve daha az yan etkilere neden olduğu, dolayısıyla tercih edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (15). Richardson'ın çalışmasında, akupunkturun baş ağrısı tedavisinde diğer medikal tedaviler kadar etkin, bel ağrısının tedavisinde ise daha olumlu sonuçlar verdiği gösterilmiştir (16).
TEDAVİ EDİLEBİLEN AĞRILI DURUMLAR
BAŞ AĞRISI
Uluslararası Başağrısı Cemiyeti baş ağrılarını " Migren " Gerilim/adale kasılması baş ağrısı " Miks (karışık) baş ağrısı " Cluster tipi baş ağrısı " Psikolojik baş ağrısı olarak sınıflamaktadır. Bovie'nin çalışmasında akupunktur tedavisini izleyen 24 haftalık bir zaman diliminde migren indeksinde % 40 azalma bulgulanmıştır (17). Laitinen ise, migren profilaksisinde başlangıçta % 92 düzelme olduğunu, ancak 6.ayda hastaların % 54' ünde önceki duruma geri dönüldüğünü belirtmiştir (18). Vincent ise gerilim tipi baş ağrısında gerçek ve yalancı akupunktur tedavisi ile ağrıda % 50'den fazla azalma olduğunu belirtmiştir (19). Diğer araştırmalar ağrının şiddeti ve süresindeki azalmadan çok sıklığındaki ve analjezik tüketimindeki azalmanın daha büyük olduğuna dikkat çekmektedirler (20,21).
FASİYAL AĞRI
177 hastanın 2 yıldan fazla bir süre ile izleminde akupunkturun en etkin olduğu grubun, adale hassasiyeti ile olagelen ağrılar olduğu gösterilmiştir (22).
BOYUN AĞRISI
Kronik servikal spandilozisdeki ağrılarda 3-4 haftalık TCM akupunkturu uygulanan grup ile kontrol grubu 12 hafta sonra karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada hastaların % 80'inde subjektif düzelme, ağrı skorunda % 40 azalma, analjezik kullanımında % 54 azalma, aktivite seviyelerinde ise % 32 artış olduğu gözlemiştir. Bu düzelmeler kontrol grubuna oranla anlamlı bulunmuştur (23). Diğer bir çalışmada EA ve fizik tedavi (kısa dalga veya traksiyon gibi) karşılaştırılmış, 3.ve 6.haftalardaki kontrollerde başlangıç semptomları daha hafif olanlarda akupunkturun daha etkili olduğu görülmüştür (24). Petrie'nin çalışmasında akupunkturda en etkili olan yerlerin, ağrılı alanlarda lokalize olduğu gösterilmiş ve DeQi hissinin elde edildiği derin uyarıların, intradermal iğne uygulamasından daha etkili olduğu belirtilmiştir (25). Diğer bir bilimsel yayında da, adale spazmından kaynaklanan boyun ağrılarında akupunktur tedavisinin daha etkin olduğu belirtilmektedir. Ancak ağrının kaybolmasında düşük frekanslı (2 Hz) elektriksel uyarının el ile uyarıdan veya yüksek frekanslı EA'dan daha uzun süre için etkin olduğu açıklanmıştır (22). Kronik servikal osteoartritli 44 hastada 40 dakika süren akupunktur seansları yalancı akupunktur, diazepam (5 mg) ve plasebo tabletleri birbirleri ile karşılaştırılmıştır. Akupunktur grubunun plasebo grubuna oranla ağrı yoğunluğu ve memnuniyetsizlik açısından önemli azalma kaydettiği bulgulanmıştır (p<0.05). Ancak yalancı akupunktur ve diazepam gruplarına göre önemli fark bulunamamıştır (26). SIRT VE BEL AĞRISI Sırt ve bel ağrıları ile ilgili tanılar çok ve çeşitlidir. Tedavi türleri de çeşitlilik göstermekte ve sıklıkla kalıcı etki sağlanamamaktadır. Literatürde bu ağrı tipleri için akupunkturla ilgili pek çok çalışmaya rastlanmaktadır. McDonalds'ın 17 hasta üzerinde gerçekleştirdiği çalışmasında, akupunktur ve Mock TENS uygulamalarındaki ağrı skorunun (VAS) azalması her iki tedavi şeklinin birlikte kul lanımı sonucu anlamlı bulunmuştur (10). Diğer bir çalışmada da, kronik bel ağrılı 12 hastada akupunktur ve TENS karşılaştırılmış, akupunktur ile tedavi olanların % 75'inde, TENS ile tedavi olanların % 66'sında ağrının % 33 oranında çok daha fazlasının kaybolduğu görülmüştür. Bu çalışmada ağrının ortalama kaybolma süresinin akupunkturdan sonra 40 saat, TENS'den sonra 23 saat olduğu tesbit edilmiştir (27). Thomas ve arkadaşlarının çalışmasında ise, kronik nosiseptif bel ağrılı randomize 30 hastada akupunkturun farklı modlarının etkileri karşılaştırılmıştır. Grp 1'de elle uyarı , Grp II'de 2 Hz'lik düşük frekanslı EA, Grp III'de 80 Hz'lik yüksek frekanslı EA, Grp IV ise kontrol grubu olarak ele alınmıştır. 10 kişiden oluşan bu gruba hiçbir tedavi yapılmamıştır. Akupunktur 6 lokal ve 4 distal noktalara 30 dakika uygulanmış, 6 haftanın sonunda bütün tedavi gruplarında önemli düzelmeler görülmüştür. Ancak 6.ayda yalnız 2 Hz'lik düşük frekanslı grupta gözlenen düzelmenin yeterli olduğu bulgulanmıştır. 6 aydan fazla süre devam eden ağrıların hastaların % 17'inde kaybolduğu ve bu hastaların nosiseptif ağrıdan şikayetçi oldukları, nöropatik ve psikolojik ağrılı hastaların ise önceki durumlarına hızla geri döndükleri görülmüştür (21). Akupunktur yaşlı hastalarda, psikiyatrik bozukluğu olan ağrılı hastalarda, yüksek dozda analjezik alanlarda ve uzun süredir ağrısı olanlarda daha az etkili bulunmuştur (29). DİĞER AĞRILI DURUMLAR Posttravmatik refleks sempatik distrofili (PRSD) hastaların % 70'inde terleme, ağrıda ve hassasiyette azalma bulunmuştur (30). PRSD ile ilgili yapılan diğer bir randomize kontrollü çalışmada ise klasik ve yalancı akupunktur karşılaştırılmıştır. VAS'a göre 3.haftada ağrı skorunda her iki grupta da önemli azalmalar görülmesine karşın, iki grup arasında önemli bir fark bulunamamıştır (31). Akut renal kolikli 38 hastada EA ve IM analjezik ilaç enjeksiyonu karşılaştırılmıştır. Akupunktur Grp'nun % 86'ında analjezik Grp'unun % 62.5'inde ağrı azalmıştır. Akupunktur Grp'unda yan etkilerin daha az olduğu bulunmuştur (32). Akut postherpetik nevraljide akupunkturun çok etkili olmadığı düşünülmektedir (33). Ağrı ile birlikte yüksek anksiyete ve depresyon skoruna sahip hastalarda düşük skorlulara göre akupunktur ile semptomların daha hızlı ve ciddi bir şekilde kaybolduğu gözlenmiştir (34). Ani olarak ortaya çıkan ağrının tedavisinde akupunktur etkili bir rol oynadığından akut ağrının tedavisinde de çok yararlı olabilmektedir. Buna, cerrahi ağrılardaki akupunkturun analjezik etkisi en güzel örnek olarak gösterilebilir. Kliniğimizde gerçekleştirdiğimiz bir çalışmada, akciğer ameliyatları sırasında uyguladığımız akupunktur aneljezisini ameliyat sırasında ve erken postoperatif dönemde genel anestezi ilaçları uyguladığımız kontrol grubu ile karşılaştırdık. Toplam 30 hastayı çalışma kapsamına aldık(35). Grup I'de (AA) kulak üzerindeki analjezik noktalar, akciğer ve toraks noktaları, vücut üzerindeki mide 36 ve safra kesesi 34 noktalarına EA uygulanmıştır (toplam 15 hasta). Grup II'de kontrol grubu olarak 15 hastaya genel anestezi uygulanmış, azotprotoksit, halotan ve fentanil IV uygulanmıştır. Her iki grupta; indüksiyon öncesi ve sonrası, torakotomi öncesi ve sonrası olmak üzere büyük arter basıncı, ortalama arter basıncı, küçük arter basıncı kalp atım hızı izlenmiştir. Ayrıca postoperatif 4 saat süresince, her saat başı yukarıdaki hemodinamik ölçümler ile beraber hastaların ağrı düzeyleri (VAS), uyanıklık düzeyleri, solunum durumları izlenmiştir. Her iki grup arasında hemodinamik bulgular açısından anlamlı bir fark ortaya çıkmamıştır. Ancak akupunktur grubunun ameliyat sonrası ağrı düzeyinin (VAS) , ameliyat sonrası uyanıklık düzeyi ve postop 1.saatteki solunum durumunun, kontrol grubuna oranla anlamlı derecede üstün olduğunu gözlemledik. Literatürde belirtilen çalışmaların ışığı altında, ağrı kliniklerinde akupunkturun gelecekteki rolünün belirlenmesinde daha fazla bilimsel klinik çalışmaların yürütülmesine gereksinim duyulduğu açıktır.
KAYNAKLAR
1. Filshie J, White A. 1998 Medical Acupuncture, Churchill Livingstone,. 319-340. 2. Stux G, Pomeranz B. 1995 Basics of Acupuncture, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.4-60. 3. Mayer DJ, Price DP, Raffii A (1977) Antagonism of acupuncture analgesia in man by the narcotic antaganist naloxone. Brain Res 121:368-372. 4. Cheng R, Pomeranz B et al (1980) Electroacupuncture elevates blood cortisal levels in naive horses: shaw treatment has no effect. Int J Neurosi 10:95-97. 5. Cheng R, Poweranz D (1980). A combined treatment with D-aminoacids and electroacupuncture produces a greater anesthesia than either treatment alone: naloxene reverses these effects. Pain 8:231-236. 6. Ehrenpreis S (1985) Analgesic properties of enkephalinase inhibitors: animal and human studies. Prog Clin Biol Res 192: 363-370. 7. Nang K, Yaos, Xian Y, Han Z (1985) A Study on the receptive field of acupoints and the relationship between characteristics of needle sensation and groups of afferent fibres. Sci Sin 28:963-971. 8. Price DD, Ragii A et al (1984) A psychophysical analysis of acupuncture analgesia. Pain 19:27-42. 9. Han JS, Li SJ, Tang J (1981) Tolerance to acupuncture and its cross tolerance to morphine Neuropharmacology 20:503-596. 10. MacDonald A, Macrae K, Master B, Ruben A. 1983. Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Annals of the Royal College of surgeons of England 65:44-46. 11. Johansson V, Kosic S, Lindahl O, Lindwall L, Tibbling L 1976. Effect of acupuncture in tension headache and brainstem reflexes. Advances in Pain Research and Therapy 1:839-841. 12. Kellgren HJ 1939. the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clinical science 4:35-46. 13. Thomas M, Lundeberg T 1994 Importance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 38:63-69. 14. Lewith GT, Machin D 1983 On the evaluation of the clinical effects of acupuncture. Pain 16:111-127. 15. Lewith GT, Kenyon JN 1984 Physiological and psychological explanations for the mechanism of acupuncture as a treatment for chronic pain. Social Science in Medicine 19:1367-1378. 16. Richardson PH, Vincent CA 1986 Acupuncture for the treatment of pain: a review of evaluative research. Pain 24:15-40. 17. Boivie J, Brattberg G 1987 Are there long lasting effects on migraine headache after one series of acupuncture treatment. American Journal of Chinese Medicine 15:69-75. 18. Laitinen J 1975 Acupuncture for migraine prophylaxis: a prospective clinical study with six months follow up. American Journal of Chinese Medicine 3:271-274. 19. Vincent Ca 1990 The treatment of tension headache by acupuncture : a controlled single case design with time series analysis. Journal of Psychosomatic Research 314:553-561. 20. Tavola T, Gala C, Conte G, Invernizzi G.1992 Traditional chinese acupuncture in tension-type headache, a controlled study pain 48:325-329. 21. Carlsson CP, Sjölund BH 1994 Acupuncture and subtypes of chronic pain: assesment of long term results. Clinical Journal of Pain 10:290-295. 22. Lundeberg T, Hurtig T, Lundeberg S, Thomas M 1988 Longterm results of acupuncture in chronic head and neck pain. The Pain Clinic 2:15-31. 23. Coan R, Wong G, Coan P 1981 The acupuncture treatment of neck pain: a randomized controlled study. American Journal of Chinese Medicine 9:326-332. 24. Loy T 1983 Treatment of cervical spondylosis. Electroacupuncture versus physiotherapy. Medical Journal of Australia 2:32-34. 25. Petrie JP, Hanelman BL 1986 A controlled study of acupuncture in neck pain. British Journal of Rheumotology 25:271-275. 26. Thomas M, Eriksson SV, Lundeberg T 1991 A Comparative study of diazepam and acupuncture in patients with osteoarthritis pain a placebo controlled study. American Journal of Chinese Medicine 19:95-100. 27. Fox E, Melzack R 1976 Transcutaneous electrical stimulation and acupuncture: comparison of treatment for low back pain. Pain 2: 141-148. 28. Thomas M, Lundeberg T 1994 ımportance of modes of acupuncture in the treatment of chronic nociceptive low back pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 38:63-69. 29. Junnila S 1987 Long-term treatment of chronic pain with acupuncture. Acupuncture and electrotherapeutics research 12:23-36. 30. Chan CS, Chow SP 1981 Electroacupuncture in the treatment of post-traumatic sympathetic dystrophy. (sudecks atrophy) British Journal of Anaesthesiology 53:899-902. 31. Fialka V, Resch KL, Ritter Dietrich D, Alacamlıoğlu Y, Chen o, Leitha T, Kluger R, Ernst E 1993 Acupuncture for reflex sympathetic dystrophy. Archives of Internal Medicine 153:661-665. 32. Lee Y, Lee W, Chen M, Huang J, Chung C, Chang L 1992 Acupuncture in the treatment of renal colic. Journal of Urology 147: 16-18. 33. Lewith GT, Field J, Machin D 1983 Acupuncture Compared with placebo in post-herpetic pain. Pain 17:361-368. 34. Levine JD, Gormley J, Fields HL. 1976 Observations on the analgesic effect of needle puncture (acupuncture). Pain 2: 149-159. 35. Öztekin İ, Öztekin SD, Aksoy N, Yapıcı F, Yaşaroğlu M, Kanca A. 2000 Akupunktur anestezisi ile gerçekleştirilen Akciğer ameliyatları sonuçları. Akupunktur Dergisi 10 (38) 4-9.