|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 51 . YIL 2003
AKUPUNKTURDA BİLİMSEL STRATEJİ
İbrahim TEKEOĞLU(*)
(*) YYÜ Tıp Fakültesi, FTR / Romatoloji ABD, Van, Doç. Dr. (teke58@hotmail.com)
ÖZET
Akupunktur konusu giderek olgunlaşmakta bilimsel çalışmalara entegre olmak konumuna gelmektedir. Akupunktur için bilimsel çalışmalara daha fazla katılmak gerekli olacaktır. Bu gün klinik çalışmaların çoğu gerektiği gibi yapılmamıştır. Akupunkturda randomize kontrollü grup çalışmalarının kalitesinin yükseltilmesi için bir grup uluslararsı çalışmacı tarafından birdirge yayınlanmıştır. Anahtar kelimeler: Akupunktur, kontrollü klinik çalışmalar.
SUMMARY
Acupuncture field matures and becomes a more integral part of maimstream. It will be necessery for it to increasingly engage in scientific research. To date much of the clinical research has not been rigorously done. An international group of acupuncture researchers has drafted a set of recommendations for improved reporting of intervetions in paralell-group controlled randomized trials of acupuncture. Key words: Acupuncture, controlled clinical trials.
GİRİŞ
Akupunktur modern tıp uygulayıcılarının giderek daha fazla ilgisini çeken bir konumda bulunmaktadır. Günümüze kadar bilimsel çalışma alanlarında periferde bulunmaktaydı. Ancak konu olgunlaştıkça bilimsel alanın içine çekiliyor ve bu konuda bir standartlaşma gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Bu gün akupunkturla ilgili klinik çalışmaların bilimsel kriterleri tam olarak karşılamadığı görülmektedir. Bilimsel çalışmaların metod ve kalite bakımından düşük olduğunun gerekçesi klinik çalışmaları yapanların akupunktur konusunda yeterli bilgi sahibi olmaması veya akupunktur konusunda uzman olanların bilimsel çalışma ve dökümantasyonda yetersiz kalmalarından kaynaklanmış olabilmektedir. Bilimsel odakların fazla şüpheci soruları kadar akupunktur uzmanlarının da olayın natürü ve tarihçesini iyi ortaya koyamamaları bugünkü kaotik ortama katkıda bulunmuş olabilir. Bilimsel deney sonuçları ne kadar göz kamaştırıcı olursa olsun, bu sonuçlar yayımlanıncaya kadar tamamlanmış değildir. Yeni bilgiler, ancak bu şekilde gerçeklik kazanır ve mevcut veri tabanına eklenerek bilimsel bilgi adını alır(1). Modern batı tıbbında özellikle randomize kontrollü klinik çalışmalarda araştırmacılara yol göstermek için bir takım bildirgeler yayınlanmakta ve çalışmacıların bu bildirgelerde belirtilen prensiplere uymaları istenmektedir. Bunların en bilineni CONSORT çalışmasıdır. CONSORT( Cosolidated Standarts for Reporting Trials) bildirisi çalışmalarda standart sağlamak ve bilimsel güvenilirliği artırmak amacındadır (2,3,4). Uluslararası akupunktur uzmanları ve bilimsel çevreler 2001 de İngiltere Exeter Üniversitesinde bir araya gelerek CONSORT gibi aynı şekilde bir bildiri yayınlamışlardır. CONSORT bildirgesi akupunkturla ilgili alanda kontrollü grup çalışmalarına yol gösterebilirdi . Ama STRICTA CONSORT tan farklı olarak akupunktura özgü hususları içermektedir(5,6). STRICTA aşağıdaki noktalarda çalışmacıların dikkatini çekmektedir. Ve makale yazarken bu noktalara açıklık getirilmesini istemektedir.
STRICTA BİLDİRGESİ KARARLARI
1. Uygulanan akupunktur yöntemi: Geleneksel Çin akupunktur, Batı tipi akupunktur, Çin kulağı, Nogier kulağı vb. gibi akupunkturun hangi yöntemle yapıldığının belirtilmesi gerekmektedir. Eğer bunların dışında bir yöntem uygulanmışsa bununda literatürde dayanağının gösterilmesi gerekmektedir.
2. İğneleme tekniği: Noktalar bilateral/unilateral iğnelendi, kullanılan iğne sayısı, iğnenin batırıldığı derinlik veya doku seviyesi, iğnelemeye alınan cevaplar (de-qi, twith cevabı), iğne stimülasyonu (manual, elektrostimülasyon), iğne bırakma süresi, iğnenin tipi, çapı, metali ve üretici, vb.
3. Tedavi süresi: Seans sayısı ve sıklığı
4. Birlikte yapılan diğer uygulamalar( moksa, cupping, egzersiz, ilaç, bitki ilacı)
5. Uygulayıcı bilgileri: Akupunktur eğitimi düzeyi ve klinik uygulama tecrübesi
6. Kontrol grupları: Kontrollü randomize grup oluşturulması, kör çalışmalar, plasebo uygulama, başka bir modalite ile karşılaştırma çalışmaları vb. Etik kurul onayı hastaların yazılı onayının alınması ve kontrol grubuna alınma kriterleri
TARTIŞMA
STRICTA (Standarts for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture) kararları akupunkturun tüm alanlarını kapsama amacındadır. Batıda uygulanan tetik nokta enjeksiyonu, geleneksel Çin akupunkturu, elektroakupunktur, aurikuloterapi gibi tüm yöntemleri kapsadığı gibi, randomize kontrollü klinik çalışmalar, açıklayıcı (descriptive) çalışmalar ve büyük ölçekli pragmatik çalışmlarıda kapsamaktadır. Bu kararlar önemli dergilerde yayınlanmıştır. CONSORT kararları ilk kez 1996 da yayımlanmıştır. 2001 de aynı kararlar gözden geçirilerek bir daha yayınlanmıştır. Bu süreçte kararların bilimsel çalışmalarda kalıteyi artırıcı olumlu katkısının olduğu sonucuna varılmıştır (4, 6, 9). STRICTA nın da olumlu etkisinin olacağını söyleyebiliriz. STRICRTA süreci ilerliyen bir süreç kabul edilmektedir ve bu konuda yazarlar ve araştırmacılardan gelecek olumlu katkılar STRICTA komitesince değerlendirmeye alınmaktadır. STRICTA bildirgesine dünyanın önde gelen bilim adamları ve araştırma merkezleri imza koymuştur. Yönerge belli başlı dergi editörlerine gönderilmiştir. Akupunktur konusunda yayın ve çalışma yapan herkesime ulaşması için bu kararlar dergilerde yayınlandı ve editörler bu kararları yayın prensiplerine koyarak makalelere bir standart getirmeye çalışmaktadırlar (7). Akupunkturla ilgili çalışmalara bilimsel odakların şüpheci yaklaşımının sona erdirilmesi ve problemlerin üstesinden gelinmesi için daha kaliteli ve anlamlı klinik çalışmalar üretilmesi gerekmektedir. Akupunkturun etki mekanizmasına ilişkin oldukça fazla sayıda temel çalışma yapılmıştır. Ancak aynı şey klinik çalışmalara bu oranda yansımamıştır. Temel bilimlerde izole ve klinik dayanağı olmayan çalışmalar seçilmiş ve bunların akupunktur pratiğiyle ilişkilendirilmesi yetersiz kalmıştır. Akupunktur teorileri ile ilgili daha köklü çalışmalar başlatılmalı. Bu konuda ne tür çalışmalar yapabiliriz ? Uygulamanın natürünü anlatan çalışmalar (literatür tarama), demographic çalışmalar, retrospektif klinik değerlendirme, population çalışmaları, prospective çalışmalar, olgu kontrol çalışmaları olabilmektedir(8,9). Çalışmalarda maddi destek etik kurul onayı, istatistik uzmanı desteği gibi ekip gerekmekle beraber bunlar olmadan daha az maliyetle bireysel çalışmacılarca bazı çalışmalar yapılabilir. Örneğin literatür tarama, retrospektif klinik değerlendirme, uzman panellerinin maliyeti düşüktür(etik kurul onayı ve istatistik uzman gerektirmezler). Prospektif klinik çalışmalar, kalitatif çalışmalar etik kurul onayı, personel ve istatistik destek gerektirir(10). Tanı yöntemlerinin geçerlilik ve güvenilirliliğinin test edildiği çalışmalar genellikle etik kurul onayı gerektirir fakat maliyeti düşüktür. Spesifik bir tedavi yönteminin etkisini test etmek için ise kontrollü randomize grup çalışmaları yapmak gerekmektedir. Plasebo kontrollü çalışmalarda bu kategoridendir. Bu tür çalışmalar etik komite, istatatistik ve diğer uzman desteği, yüksek miktar parasal kaynak ve çalışma yapılacak akademik bir ortam gerektirmektedir. Laboratuvar ortamı çalışmaları hayvan ve insan modelleri üzerinde gerçekleştirilir. Bu çalışmalar daha ziyade akupunkturun etki mekanizmalarını ortaya koymak, geleneksel meridyen teorilerini açıklamak, akupunktur noktalarının fizyopatolojik, elektrofizyolojik ve nöroendokrin özelliklerinin incelemek için yapılmaktadır. Bu laboratuvar ortamı çalışmalarında etik komite onayı, deney hayvanları, gönüllü denekler, yardımcı uzmanlar ve oldukça fazla parasal kaynak gerekmektedir ve çalışmanın yapılması için şüphesiz akademik ortam şarttı(11). Yukarıda akupunktur çalışmalarının yapılacağı ortam, gerekli personel, araştırıcı konusuna değinildi. Sonuç olarak; bireysel çalışmacılar az maliyetle literatür taraması, kinik değerlendirmeler ve geçerlilik, güvenilirlik çalışmaları yapabilmektedirler. Bireysel araştırmacıların bilimsel araştırmanın tasarımı, yürütülmesi ve etik konusunda temel bilgisinin olması şarttır. Bilimsel makale, özgün araştırma sonuçlarını tanımlayan, yazılmış ve basılmış rapordur. Fakat bu kısa tanım; bilimsel makalenin belli bir biçimde yazılmış olması ve uzun yıllar boyunca geliştirilmiş gelenekler, editör uygulamaları, bilimsel ahlak ve basım-yayım etkileşimiyle tanımlanan belli bir biçimde yayımlanması gereğine dikkat çekilerek nitelenmelidir(12). Diğer tip çalışmaların yapılabilmesi için akademik ortam şart gibi görünmektedir. Bu noktada akademik ortam ve bilimsel destekleme fonlarının akupunktur konusuna yönlenmeleri önemli görülmektedir. Tıbta her uzmanlık sahası; diğer uzmanlık dallarındaki hekimlerle birlikte eğitim ve akademik çalışmaların devam ettirildiği tıp fakültelerinde temsil edilmek gerekir. Araştırmaya katılan hekimlerin sayısının artmasına gerçekten çok ihtiyaç vardır ve araştırma akupunkturun günlük tıp pratiğine girebilmesinde en önemli esası teşkil eder. Araştırma konusunda ortaya konulan bu detaylar ülkemizde akupunktur uygulacılarına destek olacaktır. Bu bilgilenmenin sağladığı olanakla klinisyen ve araştırmacılar bilimsel çalışmaları yayınlamakta daha gayretli olacaklardır. Sonuç olarak; akupunktur uygulayıcıları bir an önce bu yönde bilimsel araştırma presedürünü geliştirmek, bu konuda uluslararası konsensus sağlamak zorundadırlar. Bilimsel çevrelerin de akupunktur çalışmaları yaparken akupunktur uzmanlarından konsept, natür ve rutin hakkında bilgilenmeleri gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1- Day RA: Bilimsel Bir Makale Nasıl Yazılır ve Yayımlanır ? (Çeviri: Altay AG), TÜBİTAK, 1996.
2- Altman DG, Schulz KF, Moher D, Egger M, Davidoff F, Elbourne D, Gøtzsche PC, Lang T, for the CONSORT Group. The Revised CONSORT statement for reporting randomized controlled trials: Explanation and elaboration. Ann Intern Med 2001;134:663-694.
3- Begg CB, Cho MK, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: The CONSORT statement. JAMA 1996;276:637-639.
4- Moher D, Schulz KF, Altman DG; CONSORT Group. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Clin Oral Investig. 2003 Mar;7(1):2-7.
5- Larchmont, NY. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, Volume 8, Number 1, 2002, pp. 85-90,
6- MacPherson H, White A, Cummings M, Jobst AK, Niemtzow RC. Standards For Reporting Interventions In Controlled Trials Of Acupuncture: The STRICTA Recommendations. Medical Acupuncture, 2002, (13);3
7- Katz TR, Campagnolo ID, Goldberg G, Parker CJ, Pine MZ, Whyte J: Research in Physical Medicine Rehabilitation. In Physical Medicine Rehabilitation, Ed; Brandom LR: WB Saunders Company1996: 255-271.
8- Sümbüloğlu K, Sümbüloğlu V: Biyoistatistik Uygulama Kitabı. Hatiboğlu Yayınevi, Ankara, 1991.
9- Birch S. Developing a research strategy for the acupuncture profession: research questions, resorces necessery to answer them and guidelines for matcheing resources to types of research. Clinical acupuncture and oriental medicine( 2003) 4, 29-33.
10 -Özdamar K. SPSS ile Biyoistatistik. Güncelleştirilmiş 4. Baskı. Kaan Kitabevi. 2001.
11- Rotchford J. Incorporating Medical Acupuncture Into Standard Medical Practice. Medical Acupuncture.2000;( 2 );2
12- Tekeoğlu I. Bilimsel araştırmanın tasarımı yürütülmesi ve etik sorunlar. Akupunktur Dergisi ( 2000), 10( 35); 19-26