|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 50 . YIL 2003
ANESTEZİDE AKUPUNKTUR
İlhan ÖZTEKİN (*)
(*) Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalpve Damar Hastalıkları Hastanesi Anesteziyoloji Kliniği, Uzm. Dr.
GİRİŞ
Akupunkturun uzun tarihine rağmen, ilave bir anestezik olmaksızın akupunktur analjezisi altında yapılan ilk cerrahi girişimin 1958 yılında Çin'de yapıldığı yayınlandı. Anesteziye akupunkturun bu etkileyici girişi ve geleneksel Çin tıp tekniklerinin ve modern batı tıp düşünceleri ile birleştirilmesi Mao Tse Tung'un politik düşüncesinin bir parçasıydı. Çinden gelen bu çoşkulu haberler 1970'li yıllarda özellikle Avusturya ve Almanyada akupunkturistleri ve anesteziyologları cerrahi için akupunktur analjezisi ile tanışmaya ve birlikte anestezik tekniklerin geliştirilmesi için etkiledi. Ancak bu teknikler deneysel kaldı ve rutin pratikte asla yaygınca kullanılmadılar. Avrupa ve Amerika da akupunktur kronik ağrı koşullarının tedavisinde popüler hale geldi. Mamafih 1997 yılında akupunktur hakkında ulusal sağlık enstitüsü (NIH) ün görüş birliğine vardığı konferansa göre akupunkturun etkinliğinin en iyi kanıtı anestezi ile ilgili koşullar olan iki durumda görülmektedir. Literatüre göre ümit veren sonuçların erişkin postoperatif ve kemoterapi bulantı ve kusmaları ve postoperatif diş ağrısında akupunkturun etkinliğini gösterdiği görüldü. (NIH 1998) (1). Bu derlemenin amacı Batılı tıp dergilerinin bakışı açısından anestezide akupunkturun gücünü ve tarihini göstermektir. Anestezide Akupunktur Analjezisi Batılı tıp dergilerinde cerrahi için akupunktur analjezisi ile ilgili ilk yazı 1971 de JAMA da yayınlandı.(2). Bir yıl sonra 1972 de Avrupa!da akupunktur analjezisinde ilk ameliyat Viyana, Avusturya’dan yayınlandı, başka bir anestezik ilaç olmadan tonsillektomi başarı ile uygulandı.(3). Bu işlemlere genellikle ilave olarak premedikasyon ve bazen ameliyat süresince lokal anestezik veya intravenöz analjezikler uygulanarak, yoğun şekilde hastaların preoperatif hazırlanmasına ihtiyaç gösterdi. Daha sonra, özellikle Avrupa'da Akupunktur analjezisi hastanın konforunun sağlanması için genel anestezi ile kombine edildi. İndüksiyon genellikle barbitürat ve adale gevşeticiler ile gerçekleştirildi, ve kontrollü solunum oksijen ve nitroz oksit ile devam ettirildi. Bu kombinasyon ile hızlı toparlanma, kardiovasküler stabilite ve opioid ilaç gereksiniminde azalma tiroit cerrahisi, batın cerrahisi ve göz ameliyatlarında olduğu gibi kalp ve göğüs cerrahisinde de yayınlandı.( 4,5,6).1976 da akupunktur analjezisi ile ilgili olarak 700 vakadan fazla bir sayı içeren çalışma Alman Anaesthetist dergisinde yayınlandı( volume 25). Daha sonra bazı kontrollü çalışmalar yapıldı. Lancet'de 1978'de akupunktur analjezisinin gastroskopi için yalancı akupunkturdan daha fazla etkili olduğu yayınlandı (7). Batın cerrahisinde akupunktur analjezisi kullanılan bir çalışmada (8), akupunktur kullanılmayan gruba göre %90 daha az fentanil ihtiyacı oldu. İntrauterin fertilizasyonda oocyte aspirasyonu için akupunktur grubundaki hastalar alfentanil grubundakilerden daha fazla stres ve rahatsızlık hissetmiş olmalarına rağmen ağrı ve bulantı bakımından akupunktur alfentanile göre daha uygun bulundu (9). Volatil anestezik tüketimi üzerine akupunkturun etkisini araştırmak için yalnız birkaç çalışmada
Aurikular akupunktur noktası üzerine TENS uygulaması ile gönüllülerde desflurane volatil anestezik ihtiyacı azaltılabildiği görülmüştür (10). Yazara veya ameliyatın yerine göre, akupunktur analjezisi için çeşitli akupunktur noktaları tanımlanmıştır. KB-4, DS-6 ve Mi-36 gibi distal noktalar, segmental noktalar, insizyon çevresindeki noktalar veya kulak noktaları gibi noktalar kullanılmaktadır. İğneler elle veya elektriksel olarak (1-200 Hz, 1-40 mA) uyarılmıştır. Akupunktur noktalarının uyarılması genellikle ameliyattan yaklaşık 20 dakika önce başlatılarak, ameliyat süresince devam edilmektedir. Pekçok yayında akupunktur analjezisinin dezavantajları tartışılmıştır. Dezavantajları şu şekilde sıralayabiliriz: Tekniğin zaman alması, tam analjezinin olmaması, yanıtsızların olabileceği, hoşnutsuzluk ve uyanıklık.
POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ
Ernst ve Pittler'in derlemesine göre (1998), postoperatif diş ağrısı için akupunktur hakkındaki çalışmaların sonuçları çok ümit vericiydi.(11). Diğer postoperatif ağrı durumları hakkında yapılan çalışmaların sonuçları tersine bulundu. Bir kontrollü pilot çalışmada, batın ameliyatlarından sonra elektroakupunktur ile postoperatif pethidine 'in azaltılması aynı araştırmacılar tarafından daha geniş bir çalışmada tekrarlanamamıştır.(12,13). Diz artroskopisinde, akupunktur postoperatif ağrıyı azaltamamıştır.(14).Bunun aksine, son çalışmalar TENS veya intradermal iğneler ile postoperatif opioid tüketiminin azaldığını göstermektedir (15,16).
POSTOPERATİF BULANTI VE KUSMA (POBK)
POBK'nın önlenmesi için akupunktur ile PC6'nın uyarılması ile ilgili pek çok randomize kontrollü çalışma (RKÇ) mevcut. 33 tane antiemetik çalışma gözden geçirildiğinde, bunların 21 tanesi POBK hakkındadır.(17). 1999 da çocuklarda POBK'unın bir parçası olan erken bulantı ve kusma ile ilgili, hepsinde iyi sonuçlar alınan 19 RKÇ da bir meta analiz yapıldı. Bu çalışmalarda DS-6 noktası akupressür, manuel akupunktur, elektroakupunktur ve TENS gibi çeşitli uyarılar ile uyarıldı (18). Ancak Kore el akupressörü (19), veya DS-6'ya intraoperatif akupunktur ve postoperatif elektriksel uyarılması (20) ile POBK'nın önlenmesinde çocuklar üzerinde yapılan son çalışmalar önemli etkiler göstermektedir.
TARTIŞMA
1970'den bu yana batılı tıp literatüründe akupunktur hakkında en büyük ilginin anestezistler arasında olduğu görülmektedir. Pekçok yayınlar ameliyat için akupunktur analjezisini uygulamak bakımından cesaret verici ve başarılı girişimleri tanımlamaktadır. Bu yöntem pratik olarak dezavantajları, yetersizliğin kesin olmaması ve daha iyi modern anesteziklerden dolayı rutin uygulamaya asla yerleşemedi. Ardısıra yapılan çalışmalar postoperatif ağrının tedavisinde akupunkturun etkisine odaklandılar. Bazı ümit verici sonuçların ileride yapılacak RKÇ'lar ile doğrulanmaya ihtiyacı görünmektedir. En iyi kanıt akupunktur ile POBK'ın önlenmesi için gösterilmektedir. Bununla beraber, girişimin optimal zamanlaması ve uyarının yoğunluğu ve süresi henüz netleşmiş durumda görünmemektedir. Hatta uyarının yeri değiştirilebilir. Mamafih, Akupunkturun gelecekte POBK'nın önlemesi için rutin olarak kullanılabileceği gelecekteki araştırmalar ile iyi bir fırsat bulabilecektir.
KAYNAKLAR
1.NIH Consensus Conference. Acupuncture. JAMA 1998;280(17):1518-24. 2.Dimond EG. Acupuncture anesthesia. Western medicine and Chinese traditional medicine. JAMA 1971;218(10):1558-63. 3.Benzer H, Bischko J, Kropej H,Pauser G, BaumM, Thoma H. (Acupuncture analgesia). Anaesthesist 1972;21(11):452-5. 4.Herget HF, L'Allemand H, Kallweit K, Walter P, Hehrlein FW, Schlepper M. (Combined acupuncture anaesteshia and controlled respiration. A new modified method of anaesthesia in open heart surgery. Anaesthesist 1976;25(5):223-30. 5.Öztekin İ, Öztekin SD, Aksoy N, Yapıcı F, Yaşaroğlu M, Kanca A. Akupunktur anestezisi ile gerçekleştirilen akciğer ameliyatlarının sonuçları.Akupunktur Dergisi 2000;10(38):4-9. 6.Öztekin İ, Öztekin SD.Tiopental indüksiyonunu takiben görülen hipotansiyon üzerine aurikuloterapinin etkisi. Akupunktur Dergisi 2000;10(38):14-19. 7.Cahn AM, Carayon P, Hill C, Flamant R.Acupuncture in gastroscopy.Lancet 1978;1(8057):182-3. 8.Kho HG, Eijk RJ, Kapteijns WM, van Egmond J. Acupuncture and transcutaneous stimulation analgesia in comparison with moderate-dose fentanyl anaesthesia in major surgery. Clinical efficacy and influence on recovery and morbidity. Anaesthesia 1991;46(2):129-35. 9.Stener-Victorin E, Waldenstrom U, Nillson L, Wikland M, Janson PO. A prospective randomized study of electro-acupuncture versus alfentanil as anaesthesia during oocyte aspiration in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1999;14(10):2480-4. 10.Greif R, Laciny S, Mokhtarani M, Doufas AG, Bakhshandeh M, Dorfer L et al. Transcutaneous electrical stimulation of an auricular acupuncture point decreases anesthetic requirement. Anesthesiology 2002; 96(2):306-12. 11.Ernst E, Pittler MH. The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998;184(9):443-7. 12.Christensen PA, Noreng M, Andersen PE, Nielsen JW. Electroacupuncture and postoperative pain. Br J Anaesth 1989;62(3):258-62. 13.Christensen PA, Rothe M, Vedelsdal R, Jensen RH, JacobsenK, Husted C. Electroacupuncture in anaesthesia for hysterectomy. 14.Gupta S, Fransic JD, Tillu AB, Sattirajah Al, Sizer J. The effect of pre-emptive acupuncture treatment on analgesic requırements after day-case knee arthroscopy. Anaesthesia 1999,54 (12):1204-7. 15.Chen L,Tang J, White PF, Sloninsky A, Wender RH, Naruse Ret al.The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requırement: acupoint versus nonacupoint stimulation . Anesth Analg 1998;87(5):1129-34. 16.Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, Sessler DI, YashiokaH,Kitayama M et al. Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain , nausea and vomiting, analgesic requırement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001;95(2):349-56. 17.Vickers AJ, Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemetic trials. J R Soc Med 1996, 89(6):303 -11. 18.Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999;88(6):1362-9. 19.Schlager A, Boehler M, Puhringer F. Korean hand acupressure reduces postoperative vomiting in children after strabismus surgery. Br J Anaesth. 2000;85(2):267-70. 20.Rusy LM, Hoffman GM, Weisman SJ. Electroacupuncture prophylaxis of postoperative nausea and vomiting following pediatric tonsillectomy with or without adenoidectomy. Anaesthesiology 2002;96(2):300-5.