|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 15 . SAYI 55-56 . YIL 2005
BEL AĞRISI-Primer Tedavide Bütünleyici Yaklaşım.
Uz.Dr. İlhan ÖZTEKİN
Siyami Ersek Hastanesi. Anesteziyoloji ve Ağrı Departmanı.
E-mail: ioztekin@hotmail.com
SUMMARY
Psychosocial factors have a significant influence on back pain. The evidence from
clinical trials of the effectiveness of various therapies is available in
summarised form in several resources, though is often inconclusive.There appears
to be increasing evidence in favour of the use of acupuncture. Acupuncture appears
to be useful to treat back pain, but patients should propably be advised to take
advantage of any pain relief obtainded to maintain or increase their activity.
ÖZET
Psikososyal faktörlerin bel ağrısı üzerine önemli etkileri vardır. Kesin sonuca varılmamasına rağmen, çeşitli kaynaklardan elde edilen değişik tedavilerin etkinliği hakkında yapılan klinik çalışmalara dayalı kanıt özet olarak mevcut bulunmaktadır. Akupunktur kullanımı hakkında gittikçe artan kanıt bulunmaktadır.Akupunkturun bel ağrısı tedavisinde yararlı olduğu görünmektedir, ancak,
Bel ağrısı genel pratikte yaygın görülen bir şikayettir. Bu semptomun en iyi tedavi yaklaşımına ve akupunkturu tedavi algoritmasına nasıl sokacağımıza her zaman karar vermek kolay değildir.
Epidemiyolojik çalışmalar erişkinlerin yaklaşık %20’sinin günlük sorgulamada bel ağrısından şikayetçi olduklarını göstermektedir (1). Erişkinlerin %70’nin yaşamları boyunca bel ağrısı ile tanıştığı bildirilmektedir (2,3). Bel ağrısı çekenlerin yalnız %25’i bir hekime baş vurmaktadır (4). Hastanın bir sağlık profesyoneline danışması, psikososyal faktörlerin ağrının derecesinden daha önemli olduğunu göstermesi bakımından önemlidir (5). Bir bel ağrısı atağı geçirenlerin %75’i iki hafta içinde çalışma hayatına geri dönmektedirler, %90’nı üç ay içinde doktor kontrollerini bırakmaktadırlar (2). Ancak, %75’inde bir yıl sonra hafif ağrı veya tutukluk hali devam edebilmektedir. % 30’u üç yıldan daha fazla süren bir zaman içinde tekrarlayan ve sönen ataklar geçirebilmektedir. Böylece bel ağrısı yaygın görülmekte ve uzun aylar, yıllarca tekrarlayan oldukça kronikleşme eğilimi göstermektedir (6).
Kötü prognozun belirtileri; bel ağrısına ilave olarak bacak ağrısının bulunması, başlangıçta ağrının oldukça fazla olması, hastanın anksiyetesi ve iş tatminsizliği veya ailesel problemler, kompansasyon olayları gibi psikososyal faktörler ile beraber ölümcül şikayetlere eğilimin artışıdır (7). Psikososyal içerik ile bel ağrısının lokalizasyonu Waddell tarafından grafik şekil ile gösterilmiştir (Şekil -1).
KANITI LOKALİZE ETMEK
Kanıta dayalı tıp yönünden olayı ele alacak olursak, maalesef literatür desteği oldukça zayıf görünmektedir. Bunun sonucu, hastalarımıza hangi tedavilerin faydalı, hangilerinin zararlı ve etkisiz olduğunu söyleyebilmek önem kazanmaktadır.
AKUT BEL AĞRISININ TEDAVİSİ
Akut bel ağrısının tedavisi için şimdi kanıta dayalı olarak görüş birliği mevcuttur (8). Buna göre:
.Hastanın aktif olarak kalması tavsiye edilir.
.NSAID ilaçlar ve adele gevşeticiler reçete edilir.
.En azından 6 haftadan fazla devam eden bel ağrısı için kognitif davranış tedavisi önerilir.
Etkileri bilinmeyen ve tartışılan tedaviler; manipülasyon, bel okulları, TENS ve Akupunkturdur. Kronik bel ağrısından ziyade akut bel ağrısı için akupunktur hakkında pek az çalışma mevcuttur, ancak akupunkturun gittikçe popüler bir tedavi şekli olduğu hakkında artan kanıtlar görülmektedir. Örneğin, Norveç’de yapılan bir çalışmada bel ağrısı olan 60 hastaya randomize olarak ya akupunktur veya günde iki kez Naproxen 500 mg. verilmiştir (11). Gruplar arasında ağrı tedavisi yönünden az fark bulunmuş, ancak hem yan etkiler hem de analjezik kulanım yönünden akupunktur grubunda anlamlı azalma ve 12 aylık takipte yeni bel ağrısı ataklarının oldukça daha az görüldüğü belirtilmiştir.
KRONİK BEL AĞRISI TEDAVİSİ
Kronik bel ağrısı tedavisi için aşağıdakilerin etkisi hakkında görüş birliği mevcuttur (8).
.Egzersiz
.Aktiviteler ve uyuma şekli gibi olayları öğretmek için psikososyal olayların işlendiği, multidisipliner ekiplerin kullanıldığı ağrı tedavi programları.
Bunların dışında aşağıdaki durumlar için bazı kanıtlar mevcuttur:
.Analjeziklerin ve/veya NSAID’ların reçete edilmesi
.Triger nokta ve ligament enjeksiyonları.
Etkileri tam bilinmeyen tedaviler ise Manipülasyon ve Akupunktur’dur.
Özet olarak, hem akut hem de kronik bel ağrısı tedavisi için kanıta dayalı demek; analjezik kullanımı ile hastanın aktivitesinin devamını sağlamak ve kişisel sosyal içerik ile hastayı cesaretlendirmek ve açıklama getirmek olarak tanımlanabilir. Pek çok hastada bel ağrısı uzun aylar ve yıllar boyunca tekrarlayan durum gösterdiğinden dolayı, konsültasyon odasında akut ve kronik bel ağrısını ayırt etmek her zaman kolay değildir.
Böylece her iki durumda kullanılabilen güvenilir tedavi şekillerinin bilinmesi yararlı olur. İleride görülecek fayda mevcut durumun gittikçe anlaşılması ile belirlenecektir. Böylelikle, hastalara akut ataklar ile kendilerince başa çıkabilecekleri öğretilebilir. Aktivitenin devam ettirilmesi veya arttırılması hedef olmalıdır. Böylelikle, tedavide bu hedefe ulaşmak ihtiyacı duyulmaktadır.
AKUPUNKTURUN ROLÜ
Hem Akupunkturun hem de Manipülasyonun bilinmeyen etkinlikleri olmasına karşın, pozitif çalışmalar bel ağrısının tedavisinde her iki yönteminde kullanıldığını göstermektedir. En azından diğer tedavi modaliteleri ile akupunkturu karşılaştırmada bir meta analiz çalışmasında akupunkturun plaseboya göre üstünlüğü olup olmadığı hakkında yeterli kanıt bulunmamasına rağmen akupunkturun çeşitli kontrol girişimlerine göre üstünlüğü olduğu sonucuna varılmıştır (16).
Akupunktur bel ağrısı tablosuna ve tedavisine nasıl uymaktadır? Eğer Waddell’in şemasını sistematik olarak düşünecek olur isek, akupunktur çeşitli seviyelerde nasıl etki yapabilmektedir? Açık olarak akupunktur sosyal çevreyi etkilemeyebilir. Her yeni bel ağrısı atağında, yalnız bel ağrısına cevapta hekime geri dönülebileceğine inanmak için hastaya cesaretlendirmek ile akupunkturun yan etki olarak hastalık davranışını etkileyebileceği hakkında bir tehlike bulunmaktadır. Eğer yalnız ağrı ve hastanın inançları sorgulandığında, Akupunktur yakınmayı veya stresi azaltmada bir rol oynayabilir. Böylece akupunkturun esas rolünün ağrıyı azaltmak olduğu görülmektedir. Hastaya durumu açıklandığı müddetçe uzun zaman akupunktur bel ağrısının tedavisinde çok yararlı olabilir ve böylece analjezi avantajı ile akupunktur hastanın aktivitesini devam ettirebilir veya arttırabilir.
Kime akupunktur yapılmalıdır? Akut bel ağrısı ile uğraşan sağlık profesyonellerinin tamamı mekanik bası, sinir kökü irritasyonu ve kırmızı bayrak grupları ile oluşan bir düşünce konsepti ile mücadele durumunda kalacaklardır. Akupunktur özellikle analjezikleri veya NSAID’ları tolere edemeyen veya ilaç tedavisinin yetersiz olduğu olgularda yararlı olabilmektedir. Warfarin alan hastalarda geniş dikkatli önlemler ile akupunktur uygulanabilir. Kırmızı bayrak kategorisine girenler, ancak acil hastane kabulü gerektirmeyenlere uygun olan araştırmaları beklerken veya hastane randevusu beklerken analjezi amaçlı akupunktur uygulanabilir. Akupunktur tedavisi sonrası kord basısından şikayet eden spinal metastazları olan nadir bir vaka sunumunda stabil olmayan kanalın yerine oturmasını sağlayan spinal adalelerin gevşemesinin gerçekleşmesi dikkatimizi çekmelidir (12). Bununla beraber, pek çok tıbbi akupunkturistler tarafından akupunkturun klinik deneyimi terminal bakımdan bu tedavinin yararlı ve emniyetli olabildiğini göstermektedir.
Kronik bel ağrısının tedavisi daha zordur. Bu hastalarda ABD’de Fordyce çalışmasını takiben ağrı tedavisi programları başlatılmıştır (13). Önderlik etme, hızlandırılmış aktivite, kognitif davranış tedavisi ve medikasyonun optimizasyonu gibi elementlerin kombinasyonu ile multidisipliner bir yaklaşımla koordine edilmiş bu programda herhangi bir şahısın tek başına tedavi edilmesinden daha iyi sonuçlar elde edilmektedir (14, 15). Fizik tedavi, medikal ve psikososyal destek tedavilerinin aynı zamanda verilmeksizin kronik bel ağrısının yegâne tedavisi olarak akupunkturun uygulanması muhtemelen daha sınırlı değerde olabilir. Buna karşın, böyle bir program içinde akupunktur yararlı bir analjezik fonksiyon göstermektedir.
Primer tedavide akupunkturun zamanlaması tartışmaya açıktır. Randevulara yapılan baskıdan dolayı, akut bel ağrısında genel bir yaklaşım, eğer medikal tedaviden fayda görülmemişse, başlangıçtan sonra akupunkturun haftada iki defa yapılmasını göstermektedir. İki haftada hastaların %75’i işe geri dönüşte yeterince iyi bulunduğundan dolayı, bu tedavi stratejisi akupunktur ile tedaviye ihtiyaç duyan hasta sayısını manuple edebilecek oranlara sınırlayabilir. Yüzeyel veya derin, kısa veya uzun ve manuel veya elektrik stimulasyonu gibi akupunkturun tipi net değildir. Uygulayıcının eğitimi ve tecrübesi, tedavinin hasta tarafından toleransı ve randevuların ayarlanabilmesi bakımından gibi pek çok faktör tarafından akupunkturun tipi etkilenmektedir. Pratikte, bel bölgesinde hiperaljezi veya allodinili hastalar, çok duyarlı alanların doğrudan iğnelenmesinden ziyade yüzeyel veya distal noktaların iğnelenmesini daha iyi tolere edebilmektedirler. Alanlar daha az duyarlı hale geldiğinde sonra daha derin lokal iğneleme tolere edilebilir ve faydalı olabilir.
Bazı uygulayıcılar akupunktur ile birlikte manipülasyonu kullanmaktadırlar. Pek çoğu akupunkturu, omurganın manipülasyonunu veya artikulasyonunu kolaylaştırmak için adale hipertonusunu azaltabilmekte akupunkturu kullanmaktadırlar. Diğerleri ise manipülasyon sonrası rahatsızlığı azaltmak için manipülasyon sonrası akupunktur uygulamayı tercih etmektedirler. Hangi yaklaşımın daha iyi olduğuna karar vermek için bize rehberlik yapacak iyi çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Pratikte, manuel tedaviyi tolere etmek için hastanın çok fazla olan ağrısını ve irritabl akut bel ağrısı semptomlarını azaltmada akupunktur çok faydalı olabilir. İrritabilite azaldığında manuel tedavi uygulanabilir. Bazı hastaların hem akupunktura hemde manipülasyona eşit olarak iyi cevap vermeleri ilginçtir. Örneğin, terarlayan göğüs ağrılı bir hasta bu alana manipülasyon veya lokal akupunktur uygulandığında gevşeme, ağrının geçtiğini ve lokal ısınma hislerini tanımlayabilmektedir. Benzer olarak, yine eşit şekilde, bazı hastalar akupunktur veya manipülasyonun aşırı yapılmasından sonra fenalaşma hissi veya bulantı gibi benzer semptomlardan şikayet edebilirler. Her iki tedavi modalitesinin de benzer yollar ile sinir sistemini etkileyebildiği şeklinde bir yorum yapılabilir. Bu tedavi yöntemlerinden birine daha çok cevabın alınması kişisel yatkınlık ile açıklanabilmektedir.
Özet olarak; bel ağrısının tedavisi yaşamsal olduğunda fiziksel modaliteler kadar psikososyal boyutlara da dikkat etmek gerekmektedir. Akupunktur tek başına bel ağrısı için bir yanıt değildir, ancak hastalarımıza yardımcı olabilmemiz bakımından bütünsel yaklaşım içinde çok yararlı bir araç olabilmektedir.
KAYNAKLAR
1.Andersson GB.Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999;354 (9178): 581-5.
2.Clinical Standards Advisory Group. Back Pain: Report of a CSAG Committee on Back Pain. London, HMSO. 1994.
3.Speed C.Low back pain. BMJ 2004;328(7448):1119-21.
4.Maniadakis N, Gray A.The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000:84(1): 95-103.
5.Wawman R, Tennant A, Helliwell P. Community survey of factors associated with consultation for low back pain BMJ 1998; 317(7172): 1564-7.
6.Waddell G.Byopsychosocial analysis of low back pain. Baillieres Clin Rheumatol 1992; 6(3): 523-57.
7.Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
8. BMJ Clinical Evidence. http://www.clinicalevidence.com/ ceweb/conditions/index (accessed on 5 June 2004).
9.The Cochrane Library.http://www.update-software.com/clibng/ cliblogon.htm (accessed on 5 June 2004).
10.Waddell G,McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M. Low back pain evidence review. London: Royal College of General Practicioners, 1999.
11.Kittang G, Malvaer T, Baerheim A.(Acupuncture contra antiphlogistics in acute lumbago). Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121(10): 1207-10.
12. Filshie J. Safety aspects of acupuncture in palliative care. Acupunct Med 2001; 19 (2): 117-22.
13.Fordyce WE. Behavioural Methods for Chronic Pain and Illness. St Louis MO: CV Mosby ; 1976.
14. Williams AC, Nicholas MK, Richardson PH,Pither CE, Justins DM, Chamberlain JH, et al. Evaluation of a cognitive-behavioural programme for rehabilitating patients with chronic pain. Br J Gen Pract 1993;43(377): 513-8.
15.Flor H, Fydrich T, Yurk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers : a meta-analytic review. Pain 1992; 49(2): 221-30.
16.Ernst E, White AR. Acupuncture for back pain: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1998; 158(20): 2235-41.