|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 48 . YIL 2003
BEL FITIĞI VE AKUPUNKTUR
Baki DÖKME(*)
(*) Rumeli Cad. Efe Sk. 18/2 Osmanbey-İstanbul, Anestezi ve Reanimasyon Uzmanı, İst Akupunktur Derneği Sekreteri.
GİRİŞ
Bel fıtığı, bel ve bacak ağrılarının başta gelen sebeplerinden biridir. Genellikle erişkin yaşlarda görülmekle birlikte gençliğe geçiş yaşlarında da ortaya çıkabilir. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 2 kat daha fazladır. Bel fıtığı akupunktur endikasyon alanına giren bir hastalıktır. Ancak burada ameliyat endikasyonu ile, akupunkturla tedavi endikasyonu arasındaki sınır iyi tesbit edilmelidir. Bunu organize edecek olan da elbette, hastayı kuru iğneyle tedavi etmek isteyen Akupunktur Doktoru olacaktır. Akupunktur doktoru gerekirse beyin cerrahları ve diğer dallardaki uzmanlarla iletişim kuracak, hastanın tedavisini yapmaya çalışacaktır. Akupunktur doktorunun özellikle dikkat etmesi gereken husus, hastanın mutlaka ameliyat edilmesi gerektiğinde gecikmeye meydan bırakmamaktır. Bel fıtığı, bel ve bacak ağrılarının başta gelen sebeplerinden biri olduğuna göre, bel ağrıları hakkında bilgi sunmak, sanırım yerinde olacaktır. Biz de bu düşünceyle yazıya çeşitli kaynaklardan bilgi aktarmakla başlıyoruz.
BEL AĞRISI
Halk arasında “.. bel kemiği ..” tabiri vardır. “Şu konu, şu işin bel kemiğini oluşturur” tarzında benzetmeler yapılır.. Yani bel bölgesinin değeri tıpta olduğu gibi, halk arasında da bellidir. Ancak değerinin bilinmesi bel bölgesinde ağrı oluşmasını önleyememektedir. İnsanların büyük bir çoğunluğu (istatistik yapılabilen ülkelerdeki verilere göre %85’i) hayatlarında bir kere bel ağrısı geçirmiş durumdadırlar. Bel ağrısı ÜSYE (Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu)’den sonra en çok yakınılan bir belirtidir. Sanayileşmiş ülkelerde bel ağrısı çok yaygın olarak görülmektedir. Bunun sebebi, insanların fazla hareketli olmayan bir hayat sürmeleri olsa gerek. Bel ağrıları akut ve kronik olmak üzere iki şekilde olmaktadır. Akut olanlarının % 80’i tedaviye bağlı olmaksızın iyileşmektedir. Doğu tıbbından, ya da batı tıbbından herhangi basit bir tedavinin bel ağrısını kestiği görülür. Akut safhada olan bel ağrısı eğer sebebi bulunup tedavi edilemezse kronikleşir.
BEL AĞRISINA SEBEP OLAN ETKENLER
Bu etkenler 4 grupta incelenmektedir: 1. Meslekle ilgili etkenler 2. Spor hareketleriyle ilgili olanlar 3. Kişinin yapısıyla ilgili etkenler 4. Psikolojik etkenler Meslekle ilgili etkenler Burada ağır yük kaldırma en önemli etkendir. Yalnız her ağır yük kaldıranda bel ağrısı olacak diye bir kural yoktur. Yük dizler bükülmeden kaldırılırsa, ya da yük kaldırırken eğilmenin yanında bir de rotasyon yapılırsa, bel ağrısının ortaya çıkması için gerekli ortam hazırlanmış olur. Simetrik olmayan kaldırma ile kaldırıma işinin tekrar tekrar yapılması da ayrı bir etkendir. Bel ağrısı, ağır iş yapan kişilerde hafif iş yapanlara göre daha sık görülmektedir. Kaldırmayla ilgili diğer bir etken de yükü kaldıracak kişinin kaldıracağı yükün ağırlığını tartmadan kaldırmasıdır. 30 kilogramlık bir yükün 10 kilo zannedilerek kaldırılması gene bel ağrısı etkenlerindendir. Meslekle ilgili ikinci bel ağrısı etkeni titreşimdir (vibarsyon). Titreşim yapan araçlarda sürekli çalışmak, sürekli seyahat etmek gibi durumlar, bel kaslarının aktivitesini arttırdığı için onların yorulmasına yol açmakta, disk beslenmesini bozmakta ve böylelikle bel ağrısına sebep olmaktadır. Uzun yolda çalışan otobüs ve kamyon sürücülerinde, sürücü olmayanlara göre bel ağrısı daha fazladır. Meslekle ilgili olanlara bir başka etken daha eklemek gerekmektedir ki bu da, kişinin mesleği olmadığı halde, bazı işleri yapmasıdır. Bu işler sırasında yapılan yanlış hareketler bel ağrısına sebep olmaktadır. Mesela yolda aracının lastiği patlayan bir kişinin lastik değiştirirken yaptığı yanlış bir hareket (lastiği sökme veya takma sırasındaki torsiyon hareketi) kişinin bel ağrısı duymasına sebep olmaktadır. Aynı şekilde çocuğunu diz kırmadan, eğilerek kaldıran bir anne veya babanın bel ağrısına yakalanması da buna misal olarak verilebilir.. Spor hareketleriyle ilgili olanlar Spor yaparken yapılan yanlış hareketler de bel ağrısına sebep olabilmektedir. Takla atarken o hareketin tam yapılamamsı sırasında bel fıtığı bile gelişebilmektedir. Ortaokulun ilk yıllarında başlayan beden eğitimi dersleri sırasında öğrencinin yapmaya çalıştığı fakat başaramadığı bir hareket sırasında bel ağrısı oluşabilmektedir. Futbol, kürek, halter, güreş gibi spor dalları bel ağrılarının en sık görüldüğü spor dalları arasındadır. Kişinin yapısıyla ilgili etkenler Kişinin kendisiyle ilgili etkenler arasında sigara en ön planda gelmektedir. Tiryakilerde sigara disklerdeki beslenmeyi bozmakta, en ufak bir basınç artışı bile (tiryaki öksürüğü) bu kişilerde bel ağrısına sebep olabilmektedir. Özellikle ağır işte çalışanlarda tiryakilik, bel ağrısı etkenlerinden biri olabilmektedir. Bir başka etken yanlış duruştur. Ayrıca; - Kemik veya disklerin enfeksiyonları - Omurgadan başlayan veya omurgaya sıçramış olan kanserler - Multipl myeloma - Böbrek enfeksiyonları (glomerulonefrit), börek taşları ve diğer böbrek hastalıkları - Kadın genital organ hastalıkları - Pankreas hastalıkları - Aort anevrizması - Metabolik kemik hastalıkları (Osteoporoz) ve diabet bağ dokusundaki, kemikteki ve sinirlerdeki dejenerasyonu arttırabilir. Ayrıca dokuların yaralanma ve bu dokuların belirtiye yol açma eşiğini de düşürebilir. Kişinin kendinden kaynaklanan (aslında iatrojenik olan) bir etken de, diş doldurmada dolgu maddesi olarak kullanılan amalgamın o kişide bulunması halidir. Amalgam gerek ağız içerisinde pil oluşturması ile; gerekse içinde bulunan civa ve öteki metal parçacıklarının vücudun her tarafına yayılması sebebiyle bel ağrısına yol açabilmektedir. Psikolojik Faktörler Psikolojik durumda meydana çıkan olumsuz gelişmeler pek çok rahatsızlığa sebep olabildiği gibi, bel ağrısına da sebep olabilmektedir. Mesela acemilerde işi tam bilememenin, işini sevmeden yapmanın ortaya çıkardığı stres, bel ağrılarına yol açabilmektedir. Henüz belirti vermeyen, dolayısıyla hastanın farkına varamadığı “gizli depresyon” da bel ağrısı sebebi olabilmektedir. Bu bilgilerden sonra şimdi, en şiddetli bel ağrısına sebep olan konumuza, yani bel fıtığına geçebiliriz.
BEL FITIĞI
Diskin Yapısı Disk hernisi, herni diskalis gibi isimlerle de anılan bel fıtığı hakkındaki bilgilerimizi hatırlamaya diskin yapısından başlayalım. Disk (Şekil 1) iki omur arasında bulunan bir yastıktır. 4-6 mm. kalınlığında esnek bir yapı olup, şekil değiştirebilir. Birbirinden farklı iki yapıdan oluşur: 1. Annulus fibrosus (Fibröz halka) 2. Nukleus pulposusu (Yumuşak çekirdek) Diskler bütün omurga boyunca omurlar arasında yer alarak, omurların hareketliliğinde rol oynarlar. Bu yastık sayesinde omurgaya binen ağırlık daha geniş bir yüzeye dağıtılmış olur. Diskler damarlardan yoksundurlar. Bu yüzden beslenmeleri omurların gelatinöz (süngerimsi) kemik yapılarından diffüzyon yoluyla olur. Burada bir pompa mekanizması çalışmaktadır (Şekil 2). Hareketlerle çalışan pompa, önce yastık üzerinde baskı oluşturmakta, daha sonra da bunu ortadan kaldırarak suyun ve atık maddelerin yastık dışına atılmasını; suyun ve besleyici maddelerin (glikoz, oksijen) yastığa girmesini sağlamaktadır. Pompa mekanizmasının çalışmaması ağrılara sebep olur. Doğrudan doğruya kan akımıyla beslenemeyen disklerde dejenerasyonlar diğer dokulara göre daha erken başlar. Yaş ilerledikçe disklerdeki dejenerasyonların yanında, omurların kenarlarında kalsifikasyonlar ve omurlar arasındaki eklemlerde de yapışmalar tarzında dejenerasyonlar oluşur.
BAZI TERİMLER
Bel fıtığıyla ilgili kullanılan bazı terimler karışıklığa sebep olmaktadır. Bu terimler şunlardır: Protrüzyon Nucleus pulposus, degeneratif değişimler sonucu suyunu ve elastikiyetini kaybetmektedir. Eğer etrafını çevreleyen anulus fibrozis de sağlamlığını kaybederse, bir zorlanmayla, ya da yanlış bir hareket sonucu Nucleus pulposus omurilik kanalı içerisine doğru bir kabarıklık oluştur. İşte bu duruma protrüzyon (Kabarma) denmektedir (Şekil 3) Perfore Disk (Delmiş disk) Protrüzyon durumuna gelmiş olan disk, posterior logitidunal ligamanı (Uzunlamasına arka bağ =Omurgaların, omurilik kanalına bakan yüzünü saran bağ dokusu) delip, kanal içerisine girerse perfore disk adını alır. Serbest parça (Serbest sequestr veya serbest fragman) Uzunlamasına arka bağı delerek kanala giren disk koparak omurilik kanalı içerisine düşerse buna da serbest parça (serbest sequestr veya serbest fragman) denir. İttirme (Bulging) Protrüzyonun daha hafif şekli olan ittirmede disk, yaygın bir şekilde omur kenarlarından taşmıştır. Bütün bu durumlarda disk omurilik kanalı içerisindeki oluşumları sıkıştırır. Kanal içerisindeki sinir köklerinden birinin sıkışması durumunda (bası), bu sinirin gittiği ilgili alanda ( bacakta veya ayakta ) uyuşma, karıncalanma, ağrı, ve kuvvetsizlik gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır.
BEL FITIĞI NASIL OLUŞMAKTADIR?
Annulus fibrozus herhangi bir şekilde sağlamlığını kaybederek yırtılabilmektedir. Nuclus pulposus de aynı şekilde elastikiyetini kaybederek bozulabilir (dejenerasyon). Böyle bir durumdayken hasta yanlış bir hareket yaparsa, ya da kendini zorlarsa yumuşak çekirdek (nucleus pulposus) fibröz halkanın yırtık bir yerinden dışarı doğru çıkıp, omurilik kanalının içine doğru geçebilir. İşte bu olaya bel fıtığı, ya da lomber disk hernisi adı verilmektedir (Şekil 4-5). Dışarı fırlayan yumuşak çekirdek sağ veya solda sinir köklerinin üzerine bası yapar. Diğer seviyelerde de olabilmekle birlikte, çoğunlukla L5 (L4-L5) ve S1 (L5-S1) sinir köklerini bası altında kalmaktadır. Bu kökler siyatik sinirin kökleridir. Bu yüzden bacakta, siyatik sinirin dağıldığı alanda ağrı meydana gelmektedir. Böyle bir durumda ilgi çekici sibernetik bir olay ortaya çıkmaktadır. Şöyle ki: Sinir köklerinin sıkışması paravertebral kasların sıkışmasına sebep olmakta, bu durum sinir köküne olan basıyı arttırmakta, artan bası belde veya bacaktaki ağrıyı arttırmaktadır. Böylece bel fıtığı olayını şöyle bir zincirleme ile de izah etme imkanımız ortaya çıkmaktadır: Annulus fibozisin yırtılması- Nucleus pulposusun bu yırtıktan dışarı fırlaması- Sinir köküne bası- Ağrı- Paravertebral kasların refleks olarak kasılması- Ağrı Ağrı-Kas spazmı- Köke bası-Ağrı şeklinde ortaya çıkan kısır döngü, hastalık tedavi edilmediği takdirde devam eder gider.
BEL FITIĞI BELİRTİLERİ
Sinir kökü sıkışması sonucu, çeşitli bulgu ve belirtilerin ortaya çıkarır: Bunlar şöyle sıralanmaktadırlar: - Fıtığın oluştuğu tarafta bacak ağrısı - Basınç oluşturucu hareketlerle (Öksürmek, ıkınmak hapşırmak gibi) ağrının artması - Belirli bir durumda fazla kalınca ağrıda artış olması - Vücut refleks olarak ağrısız tarafa doğru eğildiği için belde eğrilik ( skolyoz ) oluşması. - Sıkışan sinir kökünün beslediği alana uyan bölgede uyuşma hissi (Bacakta, kalçada, sakralde, genital bölgede) - Hangi sinir köküne baskı varsa o tarafın ayak, parmak veya bacağında kuvvetsizlik oluşması - Reflekslerde artma veya azalma
AYIRICI TEŞHİS
Her hastalıkta olduğu gibi bel fıtığında da diğer hastalılarla bir karışma olabilir. O bakımdan burada da ayırıcı teşhis önemlidir. Bel ve bacak ağrısıyla gelen bir hastada bel fıtığıyla birlikte aşağıdaki hastalıkları da birlikte düşünmek gerekecektir. Bu hastalıklar şöyle sıralanabilir: Spinal tümör Perifer sinir harabiyetleri (pereneus sinir felci) Myopati Conus sendromu Polynöropati Brucella enfeksiyonu Spinal stenoz Bugün bel fıtığı teşhisini koyarken MR tetkikinden yararlanılmakta ve başka hastalıklarla karışma önlenmektedir.
TEDAVİ
MR (EmAr=MeRe veya Mar) sayesinde bel fıtığı teşhisi bugün için daha da kolaylaşmıştır. MeRe’si çekilen bir hastadaki bulgular ile klinik bulgular bir araya getirildiğinde, hastanın tedavi yöntemi de aşağı yukarı şekillenmiş olur. Eğer hastada acil ameliyat endikasyonu yoksa, konzervatif tedavi uygulanır. 6-8 hafta süreli bir tedaviyle sonuç alınmaya çalışılır. Konzervatif tedavi Şu yöntemler kullanılır: - Yatak istirahatı: Sertçe bir yatakta yaklaşık bir haftalık istirahat bel fıtığı tedavisinde önemli bir yer işgal etmektedir. Bazı yazarlar bu sürenin daha kısa tutulmasından yanadırlar. - İlaçla tedavi: Ağrı kesiciler, kas gevşeticiler kullanılır. Steroid olmayan antiromatizmal ilaçlar hem ağrı kesici, hem de ödem giderici özellikleriyle en çok tercih edilen ilaçlardır. - Fizik tedavi, masaj, hidroterapi. - Kuru iğne tedavisi (Akupunktur), çökme (Akupressur), akuenerji (Bakınız Akupunktur Dergisi 12. cilt, sayı 46-47, s. 4-8): Bu konu aşağıda daha etraflı olarak incelenecektir. Cerrahi Tedavi Bel fıtığında iki çeşit ameliyat endikasyonu vardır: 1. Acil olmayan ameliyat endikasyonu 2. Acil olan ameliyat endikasyonu Acil olmayan ameliyat endikasyonu Aşağıdaki durumlarda hastaya ameliyat önerilmektedir. Ancak ameliyatın bazı riskleri beraberinde taşıması, hastaların kolayca ameliyathaneye girmelerini engellemektedir. O yüzden böyle hastaların beyin cerrahıyla olan bağlantılarını devam ettirmelerinde yarar vardır. Eğer olgu; - İlaçla ve diğer yöntemlerle yapılan tedaviye cevap vermiyorsa, - Uyuşukluk sürekli ilerliyorsa, - Ayak parmaklarında ve ayakta kuvvetsizlik başlamışsa (düşük ayak), Hastanın ameliyat olması gerekmektedir. Aksi takdirde acil ameliyat endikasyonuyla alelacele ameliyathaneye gitmek zorunda kalabilir. Acil olan ameliyat endikasyonu Bel fıtıklarında, tartışmasız acil ameliyatı gerektiren iki durum vardır. Bunlardan biri “düşük ayak” diğeri ise “Cauda Sendromu” dur. Cauda sendromu Daha önce bel ağrısı ve kengisi (siyataljisi) olan bir hastada, yozlaşmış nucleus pulposus, arka bağı (ligamantum posterior) yırtarak omurilik kanalı içerisine girer ve omurilikten çıkan sinir lifleri üzerine bası yaparsa cauda sendromu oluşmaktadır. Bu sendrom bel ağrısı ve kengisi olmayan kişilerde de ani olarak gelişebilir. Cauda Sendromun’da hastada aşağıdaki belirtilerden oluşan ağır bir tablo ortaya çıkmaktadır: 1. Fıtığın sinir köklerine yaptığı bası sonucu hastada süvari yaması tarzında duyu kusuru (uyuşukluk ), 2. Tek bacakta, ya da her iki bacakta ortaya çıkan kuvvetsizlik. Bu kuvvetsizlik, cerrahi müdahale yapılmadığı takdirde, daha sonra hemipleji veya paraplejiye yol alacaktır. 3. Anal refleks kaybı, idrar ve dışkı kaçırma, 4. İlerleyen zaman dilimi içerisinde empotans gelişmesi. Bu ağır nörolojik defisitler oluştuğu andan itibaren ilk 24 saat içerisinde, hatta daha da önce hastaya cerrahi müdahale şarttır. Aksi takdirde hasta paraplejili olarak kalabilir. Gecikmiş olgularda yukarıdaki bulguların geri dönmesi çok zor olmaktadır. Bu durumdaki bir hastayı gören hekim, onu derhal Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümü olan bir merkeze acil olarak göndermek zorundadır. Düşük ayak Eğer düşük ayak oluşmuşsa, hasta ayağını ayak bileğinden yukarıya kaldıramaz ve yürürken ayağını sürükler. Bu durumda hastanın acil olarak ameliyat olması gerekmektedir.
BEL FITIĞININ AKUPUNKTURLA TEDAVİSİ
Diğer dallarda olduğu gibi akupunktur hekiminin de görevi, acil ameliyat endikasyonu olan bir hastayı ameliyattan kurtarmak değil, aksine bir an önce beyin cerrahına sevk etmektir. Acil ameliyat endikasyonu olmayan vakalarda konzervatif tedavi yöntemlerinden biri de, iğne batırma (Akupunktur), çökme tedavisi (Akupressür) ya da akuenerjidir Akuenerji için bakınız Akupunktur Dergisi, cilt12, sayı 46-47, s. 4-8). Çökme, belirli noktalara parmakla çökerek yapılan bir tedavi şeklidir. Kulaktaki noktalara Dökme masajı dediğimiz özel çökme tedavisi de uygulanabilir. Diğer konzervatif tedavilerde olduğu gibi akupunktur, akupressür ve akuenerjiyle de bir hastada şu üç hedefe ulaşılmaya çalışılır: a. Ağrıyı azaltma b. Kas gevşemesi sağlama, c. Ödemi çözme Vücut akupunkturu İğneler vücuttaki noktalara batırılmak istendiğinde araştırılması gereken (VAS aracılığıyla) noktalardan bazıları aşağıdadır: SK-21-25-26-30-34-41 İK-25-26-27-31-32-33-34-40-60-62 Mi-36-44-45 DP-6 Bö-6 KB-4 İB-3 DS-6 3I-5-15 AD-6-24 YD-4-20 Ekstra-21 (Hua-Tuo noktaları) Kulak akupunkturu Kulakta da VAS aracılığıyla aranması gereken noktalar bulunmaktadır. Bu noktalar şekil-1’de gösterilmiştir. Kuru iğne tedavisiyle de aynı hedeflere kilitlenilmektedir; yani: a. Ağrıyı azaltma b. Kas gevşemesi sağlama c. Ödemi çözme. Ameliyat olması gerekmeyen hastalarda bu üç durum sağlandığında hasta rahatlamakta ve günlük işlerine devam edebilmektedir.
AMELİYAT SONRASI AKUPUNKTURDAN FAYDALANMA
Ameliyat edilmiş bir bel fıtığı hastasına ameliyat sonrası da akupunkturla yardım etmemiz mümkündür. Yapabileceğimiz yardımları şöyle sıralayabiliriz: 1. Ağrının azaltılması için: Burada ameliyat bölgesi dışındaki yerlerdeki vücut akupunktur noktaları kullanılabilir. Ancak, en uygunu kulak akupunkturudur. Vücut akupunktur noktaları: YD-20, AD-24, İK-40-60-62, Mi-36 Kulak akupunkturunda Şekil 1’deki noktalar araştırılabilir. 2. Ameliyat sonrası ortaya çıkan bazı rahatsızlıkların giderilmesi için: Bilindiği gibi ameliyat edilen hastada, ameliyat bölgesi dışında sistemik bazı rahatsızlıklar ortaya çıkmaktadır. Karında gaz oluşumu, kabızlık, hıçkırık, intübasyon tüpünün yaptığı tahrişten dolayı olan gıcık, hapşırma ve öksürük gibi. Bel fıtığı ameliyatından sonra oluşan bu belirtilerin giderilmesinde de yine vücut ve kulak akupunktur noktaları kullanılabilir. 3. Kabızlık ve meteorizm için: Mi-25-36, DP-15, KB-4, 3I-6 4. Hıçkırık: AD-22 5. Boğazdaki gıcık, hapşırma ve öksürük için: AD-22, Mi 9-10, AC-11, İK-2 ve burunda bulunan bir nokta. Bu noktanın olduğu yer burun kemiğinin bitip kıkırdağın başladığı yerdir. Özellikle burun noktası ile İK-2 noktaları hapşırmayı geçiştirmede önemli rol oynamaktadır. Hapşırığın geleceği anlaşılır anlaşılmaz burun noktası veya İK-2 noktasına iki taraflı bastırılırsa hapşırma hissi gelmemektedir. Hapşırmayı önlemek için ayrıca burnun temiz olmasına dikkat edilmelidir.
SONUÇ
Yakalanma riski oldukça yüksek olan bel fıtığında, eğer acil ameliyat endikasyonu yoksa ve diğer konservatif tedavilere cevap vermiyorsa, akupunkturla tedavi denenebilir. Akupunktur tek başına kullanılabileceği gibi öteki konzervatif tedavilerle birlikte de uygulanabilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, hastada acil ameliyat endikasyonunun olup olmadığının belirlenmesidir. Bunun en iyi belirleyicisi de elbette ki beyin ve sinir cerrahisi uzmanıdır. O bakımdan şüpheli görülen her vaka bir an önce beyin cerrahisine ulaştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.Dökme, B: Psikojen bel ağrısı. Akupunktur Dergisi, C.1, Sayı.5, Kuşak Matbaası, 1989. 2.Mooney, V; Saal, JA; Saal, JS: Bel Ağrılarının Değerlendirilmesi ve Tedavisi. Novartis Sağlık,Gıda ve Tarım Ürünleri San. Tic. A.Ş., İstanbul, 3.Schmidt, H: Akupunkturtherapie. 2. baskı, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1981. 4.Stritmatter, B: Ohrakupunktur bei Ortopedischen Krankheitsbilden. Der Akupunkturarzt/Aurikuloterapeut, 5-6, Friedr. Vieweg und Sohn Verlagsgesellschaft mbH, Braunschweig, 1988. 5.Stux, G; Stiller,N; Pothmann, R; Jayasuriya, A: Lehrbuch der klinischen Akupunktur. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1981. 6. Şenel, A: Bel Fıtığı. www.tip2000.com 7.Tuna, N: Romatizmal Hastalıklar. Hacettepe Taş Kitapçılık Ltd. Şti., Ankara, 1982. 8.Yenal, O: Hareket Sistemi Hastalıkları. Sermet Matbaası, İstanbul, 1974.