|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 48 . YIL 2003
MiYOFASİYAL TETİK NOKTALAR : PATOFİZYOLOJİ VE AKUPUNKTUR NOKTALARIYLA BAĞLANTISI
Yazan: Chang-ZERN HONG (*) Çeviren: Ümit ARABACI (**)
(*) Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation, University of California Irvine, U.S.A, Dr. (**) İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.B.D., Çapa, İstanbul, Uz. Dr.
GİRİŞ
Miyofasiyal tetik nokta (MTN), iskelete ait kas liflerinde palpe edilebilen gergin bir bantta çok iyi lokalize edilen ve hiper-irritabl bir nokta olarak tanımlanmaktadır (1-5). Bir MTN nın önemli özellikleri içinde, lokal ağrı veya hassasiyet, refere ağrı ya da refere hassasiyet, ve lokal seğirme yanıtı bulunmaktadır. MTN nın tetik nokta enjeksiyonu veya kuru iğnelenmesi, MTN ile ilgili olan ağrının hemen giderilmesini sağlar (3-22). MTN ların bazı akupunktur noktaları ile aynı olduğu (6, 7) ve MTN enjeksiyon mekanizmasının akupunktur ile aynı olduğu ileri sürülmüştür (6, 7, 14, 15, 23). Özellikle endojen opioidlerde olduğu gibi nöro-transmitter ve nöro-hormon salınmasına yanıt ile ilişkili kanıtlar olmasına rağmen, hem MTN enjeksiyonu, hem de akupunkturun bilimsel temeli hala açık değildir (24, 25).
KLİNİK
MTN’lerinn aşağıdaki ortak klinik özellikleri üzerinde genel bir uzlaşma (3-5, 26-34) vardır: 1. Kompresyon ile, hastanın her zamanki klinik şikayetine (ağrı tanımı) benzeyen lokal ağrı veya refere ağrı yanıtı alınabilir ya da var olan ağrı daha da artabilir. 2. Ani palpasyon (kas liflerine çapraz şekilde süratli bir kompresyon), gergin bandın içinde veya civarındaki kas liflerinin hızlı bir kontraksiyonu olan bir lokal seğirme yanıtı (LSY) nı ortaya çıkarabilir. MTN nin süratli bir şekilde iğnelenmesi de, bir LSY nı ortaya çıkarabilir. 3. Gergin bir banttaki kas liflerinin gerilme mesafesinin sınırlı olması ve gerilmeye karşı artmış hassasiyet, tutulan kasta sertleşmeye neden olabilir. 4. Bir MTN nin bulunduğu kas, ağrı nedeniyle güçsüz olabilir, ama genellikle belirgin bir atrofi göze çarpmaz. Bunun nedeni, MTN nın doğal azalıp-artmasıyla ilgili olabilir. 5. Vazokonstriksiyon, pilomotor yanıt, pitozis ve hipersekresyon dahil otonomik olaylar da birlikte olabilir. 6. Latent bir MTN, sadece kompresyona yanıt olarak alınan rahatsızlık veya ağrı ile birlikte olan hassas bir nokta iken, aktif bir MTN ise, harekete yanıt olarak veya kendiliğinden oluşan ağrının bulunduğu bir noktadır.
FİZYOPATOLOJİ
Son 10-15 yılda, MTN ile ilgili epidemiyolojik, diagnostik, terapötik ve patofizyolojik çalışmaları da kapsayan birçok klinik ve temel bilimsel araştırmalar yayınlanmıştır. Bir hayvan modelinin (35) geliştirilmesi, sonraki çalışmalarda anlamayı kolaylaştırmıştır ve böylece bir MTN nın patofizyolojisi şimdi daha açık hale gelmiştir (5, 23, 36-38). Mekanizmanın aydınlığa kavuşması, MTN larının tedavisinin daha uygun ve daha yeterli olmasına yardımcı olur.
HAYVAN MODELİ
İnsan kasındakine benzer olarak, tavşan iskelet kasındaki gergin bantlar, parmak palpasyonuyla teşhis edilebilir. Hissedilen gergin banttaki hassas bir alana bastırıldığında veya sıkıldığında tavşan ağrı veya rahatsızlık nedeniyle acı çeker gibi davranarak bağırır, tekme atar veya geri çekilir. Diğer alanlara aynı şeyler uygulandığında bu davranışlar gözlenmez. Hassas bölge, bir iğneyle veya metal, sivri olmayan bir çubukla hafifçe vurarak mekanik olarak uyarıldığında, LSY ları gözlemlenebilir; bunlar, aynı kasın diğer yerlerine göre, hassas noktada çok daha kolaylıkla ortaya çıkar. Bu hiper-irritabl nokta, insan MTN sına benzer olarak bir miyofasiyal tetik nokta olarak tanımlanmıştır. Tavşan LSY ları hem gözle görülür kas seğirmesi, hem de elektromiyografik (EMG) kayıt özellikleri yönünden insan LSY ları ile benzerlik göstermektedir. Hassas noktanın mekanik olarak uyarılmasıyla, hem insan, hem de tavşanda LSY ları gözlemlenir; diğer noktalarda, çok yakın hatta bitişik bile olsa, bu sonuç alınmaz. Aynı hassas noktaya uygulanan tekrarlanan mekanik stimuluslardan sonra veya innerve eden sinirin iletimi bloke edildikten sonra, hem tavşan hem de insan LSY ları azalır (35, 39-41). Hem bir MTN bölgesinin (42), hem de bir tavşan miyofasiyal tetik noktasının (43) küçük bir yerinden spontan elektriksel aktivite kaydı alınabilir.
MULTİPL NOKTALAR
Travell ve Simons (3), klinik MTN enjeksiyonu esnasında, tüm MTN bölgesindeki hassasiyeti ortadan kaldırmak için, bölgenin tamamı üzerindeki birçok (multipl) yere iğnenin batırılması gerektiğini öne sürmüşlerdir. İğne ucu hassas bir noktaya rastladığı zaman hasta keskin bir ağrı, rahatsızlık ya da parestezi hissedebilir. Hasta aynı zamanda, aynı MTN sına parmak kompresyonuyla ortaya çıkan ağrının dağılım şekline benzer refere bir ağrı da hissedebilir (44). Eğer iğne süratle hareket ettirilirse, (hassas bir noktanın güçlü stimülasyonu), kas liflerinde kısa bir kontraksiyon (LSY) gözlemlenebilir (14-16, 21, 22, 45). MTN enjeksiyonu sırasında LSY gözlemleniyorsa, bu her zaman, oldukça şiddetli olabilen, keskin ağrı, parestezi veya rahatsızlık ile birliktedir. Bu gözlemler esas alınarak, bir MTN bölgesinde multipl küçük hassas nokta modeli öne sürülmüştür.
SPİNAL KORD MEKANİZMASI
Bir hassas nokta, mekanik stimulasyonla özellikle iğnelemeyle ağrı, refere ağrı ve LSY nın elde edilebildiği yerdir (14-16, 23). Bir MTN bölgesindeki hassas noktaların ağrılı stimülasyonunu takiben kastan kasa gönderilen ağrı, muhtemelen spinal kordun santral sensitizasyonuna bağlıdır (46-49). Bir LSY nın EMG aktivitesi, MTN sının stimulasyonuna yanıt olarak ve gergin bandın kas liflerinden spesifik olarak kaydedilebilir (39, 41). Bu, bir hayvan çalışmasında da doğrulanmıştır (35). Bir LSY nın EMG aktivitesi, bir insan deneğin denerve edilmiş kasında azalır (50) ve tavşan kasında lignokain bloktan sonra veya innerve eden sinirin enine kesilmesiyle azalır (35, 40). Bir tavşan çalışmasında, spinal kord enine kesisinden sonra spinal şok dönemi esnasında geçici olarak bu aktivite kaybolmuş fakat daha sonra neredeyse tamamen düzelmiştir (40). Böylece, refere ağrının mekanizması gibi LSY da spinal kord yoluyla yönetilir ve öyle görünmektedir ki, bir MTN bölgesindeki hassas noktalar spinal kord entegrasyonuyla yakından ilişkilidir. Tavşan iskelet kasındaki hassas noktaların histolojik bir çalışmasında, küçük bir sinir lifi genel olarak hassas noktanın yakınında bulunmuştur (51). Bu nedenle, bir kas tetik nokta bölgesindeki hassas noktalar, muhtemelen hassaslaşmış sinir lifleriyle (nosiseptörler) ilişkilidir. Refere ağrı, bir MTN bölgesinin dışındaki yerlerin stimulasyonuyla elde edilebilir (52); bununla birlikte, daha az hassas nokta bulunduran daha az irritabl yerler olan latent bir MTN na veya normal bir kas dokusuna göre, aktif bir MTN bölgesinde çok daha kolaylıkla başlatılabilir (53). Teorik olarak, nosiseptörleri bulunduran herhangi bir yerin yeterli şiddetteki stimülasyonuyla refere ağrı ortaya çıkarılabilir, fakat daha az hassas bir yerde, aktif bir MTN sına göre, daha güçlü bir stimülasyon gereklidir (54). Daha az hassas bir yerdeki refere ağrı eşiğini ölçmek için kullanılan bir algometreden basınç uygulandığında, refere ağrı başlamadan önceki ağrı tolerans seviyesine ulaşılabilir (52, 53). Hassas noktalar, tüm kas boyunca yayılmışlardır fakat bir MTN bölgesinde yüksek oranda yoğunlaşmışlardır (54). Fare biseps femoris kası üzerinde yapılan bir hayvan çalışmasında, hassas noktalar belirlenirken aynı bulgular doğrulanmıştır (55).
NORMAL SON PLAK
İlk defa Hubbard ve Berkoff, spontane elektriksel aktivitenin (SEA) bir MTN bölgesinden kaydedilebileceğini bildirdiler. SEA, devamlı, düşük amplitüdlü, gürültü-benzeri aksiyon potansiyellerinden (10-50 mikrovolt, nadiren 80 mikrovolta kadar çıkabilir) ibarettir. Özellikle daha aktif bir MTN den, aralıklı geniş-amplitüdlü tepe oluşumları (100-600 mikrovolt, bifazik, başlangıçta negatif), SEA ya eşlik edebilir (36, 42, 43, 56-59). SEA nin kaydedilebildiği yer şimdi bir " active locus: aktif nokta (AN) " olarak tanımlanmaktadır. Hayvanlar üzerinde daha önce yapılan fizyolojik çalışmalarda, son plak, mekanik veya biyokimyasal olarak irrite edildiğinde, son plak bölgesinde SEA ya benzer elektriksel aktivite kaydedilmiştir. Bu aktivitenin, aşırı asetilkolin salınmasının bir sonucu olduğu gösterilmiştir (60-62). Tavşan iskelet kasında AN lar başlıca son plak bölgesinde bulunmuşlardır (43), ve bir MTN bölgesinde, MTN nın bulunmadığı gergin bir band veya normal kas dokusu gibi diğer yerlerdekinden daha fazla olarak bulunmaktaydılar. Ayrıca, nöromüsküler veya kalsiyum bloke edici ajanların intra-arteriyel infuzyonuyla yapılan son hayvan çalışmaları, AN ların anormal son plak potansiyeline sahip olduğunu doğrulamışlardır (63, 64). Bununla birlikte, bir tek lif EMG çalışması temelinde, anormal son plak aktivitesi, son plağın kendisinde nöromüsküler iletim hatasına neden olmamıştı (65). Bir hayvan çalışmasında, periferal sinirlerin veya spinal kord kesisinin, bir saatten fazla bir zaman süresince SEA de hiçbir belirgin değişikliğe neden olmamasından dolayı, SEA spinal kord aktivitesiyle direkt olarak ilişkili değildi (66). Simons, aşırı asetilkolin salınımının, gergin band formasyonuyla ilişkili olduğunu ve bir MTN bölgesindeki kontraksiyon düğümlerinin, bir MTN sındaki gergin band ve palpabl nodülden direkt olarak sorumlu görüldüğünü ileri sürmüştür (5, 36, 38). Sonuçta azalmış enerji temini ile birlikte, artmış enerji tüketimi, ciddi lokalize hipoksi şeklinde beliren lokal bir enerji krizine yol açar (67). Hassas nokta üzerinde yapılan histolojik çalışmada küçük sinir lifleri görüldüğünden, onlar AN ların çevresinde olmalarıyla tanınmışlardır (68). Bu bulgu, morfolojik olarak SEA nin dalga formuna benzeyen iğne batırma aktivitesi konusunda daha önce yapılmış histolojik bir çalışmayla bağlantılı olabilir (69). Böylece, hem sensitif hem de aktif noktalar sinir lifleriyle, muhtemelen nosiseptif sinir uçları ile ilişkilidir.
OTONOMİK FONKSİYON
Otonomik fenomenler, MTN larındaki aktivitenin bir sonucu olarak gözlemlenmiştir (3). Hooshmand, MTN aktivitesinin, refleks sempatik distrofi (RSD) nin bir komplikasyonu ya da belirtisi olduğunu düşünmüştür; MTN enjeksiyonu, bazı RSD hastasının kas ağrısını etkili olarak tedavi edebilir (70, 71), bununla birlikte, bu durum ortak etyolojik faktörlere sahip olan RSD ve MTN larının beraber gelişmesi nedeniyle olabilir (72). Hubbard, lokal ya da sistemik fentolamin enjeksiyonundan sonra, bir MTN bölgesinden kaydedilen tepe sayısının ve elektriksel amplitüdlerin anlamlı şekilde azaldığını tespit etmiştir, ve bir tavşan miyofasiyal tetik nokta çalışmasında benzer bir sonuç elde edilmiştir (56, 73).
SONUÇ
Özet olarak: Bir MTN bölgesinde, her biri bir aktif nokta bir de sensitif noktadan oluşan multipl MTN noktaları (temel birimler) vardır. Sensitif noktalar muhtemelen nosiseptörler, duyusal yapılardır ve aktif noktalar ise muhtemelen disfonksiyonel motor son plaklar, motor yapılardır. SEA veya LSY, ya da her ikisi de bir MTN bölgesinde farklı noktalarda gözlemlenebilirler, ve sıklıkla, her ikisi de hastanın her zamanki şikayetine benzeyen, keskin ağrıyla birliktedirler. Bu yüzden, bir sensitif nokta muhtemelen aktif bir noktanın çok yakınındadır. Sensitif noktalar, muhtemelen kasın tamamına, ya da hatta kasın dışında subkutan dokularda, ligamanlarda, v.s. yaygın olarak dağılmışlardır. Sensitif noktalar, hem lokal hem de santral olarak hassaslaştırılabilirler (74) ve fibromiyalji hastalarının bazı hassas noktalarında da bulunabilirler. Bir sensitif nokta, bir aktif noktayla birlikte olduğu zaman bir MTN yeri gelişebilir: bu durum, MTN ile fibromiyaljik hassas nokta arasındaki temel fark olabilir. MTN’lerin patofizyolojisi şimdi daha iyi tarif edilmektedir (5, 23, 36, 54, 75). Önemli sayıda normal yetişkin insanda latent MTN ları vardır. Sola ve arkadaşlarının, sağlıklı Amerikan hava kuvvetleri personeli üzerinde yapılan bir çalışmasında, 100 erkekten 45 inde, 100 kadından 54 ünde latent MTN ları bulunmuştur (76). Latent bir MTN, herhangi bir zararlı lezyona, genellikle kasta bir travmaya yanıt olarak aktif hale gelebilir. Bunun, spinal kordda bir santral sensitizasyon fenomeni olduğu ileri sürüldü, fakat santral sensitizasyon, periferal aktivasyona ve MTN nosiseptörlerinin sensitizasyonuna karşı bir yanıt olabilir. Yenidoğan, bir kasın her alanındaki rahatsız edici uyarılara karşı yanıt olarak ağrı reaksiyonu gösterir. Ama büyüdükçe aynı kastaki MTN yeri olmayan diğer alanlara göre bir MTN bölgesindeki ağrılı uyarılara daha güçlü reaksiyonlar geliştirirler. Böylece, çocuk büyüdükçe, latent MTN ların yavaş yavaş geliştiği görülür. MTN oluşma nedeninin bir periferal sinir lezyonu (özellikle radikulopati) olduğu ileri sürülmüştür (9-11, 77, 78). Bu, bazı MTN ların formasyonu için doğru olabilir; fakat, periferal sinir lezyonuna ek olarak travma ve iskemi gibi diğer çeşitli nedenlerle latent bir MTN (aktif bir MTN olmak için) aktivasyonunun başlatılabildiğini öne süren klinik kanıtlar bulunmaktadır (79-83). Akupunktur noktalarıyla miyofasiyal tetik noktaların karşılaştırılması YER MTN’ler her zaman son plak bölgesinde tespit edilir. Bazı akupunktur noktaları son plak bölgesinde teşhis edilebilir, fakat bazıları kasta bulunmayabilir. Melzack (6), MTN lar ve akupunktur noktaları arasında %71 gibi yüksek oranda uygunluk olduğunu bildirmişlerdir, ve çok muhtemeldir ki bütün MTN ları, Ah-shi akupunktur noktalarıdır.
ÖZELLİKLER HASSASLIK
Bütün aktif ve latent MTN’ler hassastır; fakat, bütün akupunktur noktaları hassas değildir. Hassasiyet ve klinik olarak ilgiliaku-punktur noktaları Ah-shi noktaları olarak adlandırılırlar. Çince’de ah-shi, "oh-evet! " (burası doğru yer) anlamına gelir. Böylece nokta bastırıldığında hasta ağrı hisseder ve " Ah evet! İşte bu " der. REFERE AĞRI Yüksek-basınçlı stimulasyon ile refere ağrı, aktif MTN ların çoğunda ve bazı latent MTN larda görülebilir. Akupunktur sırasında iğnenin döndürülmesinin, bazı hastalarda refere ağrıya neden olabildiğini klinik olarak gözlemledik. Daha ileri gözlemler göstermiştir ki, bazı MTN ların refere ağrı modelleri, akupunktur noktalarının geleneksel meridyen bağlantılarına benzemektedir. Özel bir MTN sındaki sabit bir refere ağrı modeli, spinal korddaki bazı sensorial nöronlarla arasında belirli bağlantılar olduğunu düşündürmektedir. Bunlar muhtemelen bir meridyen boyunca bulunan akupunktur noktaları arasındaki bağlantının aynısıdır. Böylece, MTN sının enjeksiyon mekanizması, ağrı rahatlaması yönünden akupunkturdakine benzeyebilir.
LOKAL SEYİRME YANITI
İğnenin hızlı hareketi (yüksek-basınçlı stimülasyon) esnasında, LSY lar her zaman aktif MTN larında görülmelidir. Klinik gözlemlerimiz sırasında, bazı noktalardaki akupunktur tedavisi esnasında LSY larına benzeyen bir iğne hissi (de-qi) ortaya çıkarılabilmiştir. MTN enjeksiyonu ya da akupunkturla elde edilen en iyi terapötik etkilerin, de-qi veya LSY oluşması ile ilişkili gibi görünmektedir (14, 16, 21-23, 54, 77). MORFOLOJİ MTN nın, disfonksiyonel son plaklar ve nosiseptörlerden oluşturduğu multipl noktaları kapsadığı ileri sürülmüştür (14, 16, 23, 54, 75). Kontraksiyon düğümleri, bir MTN bölgesinde gözlemlenebilir (5, 38); fakat daha önceki çalışmalar, bir akupunktur noktasından herhangi bir özel yapıyı teşhis etmede yetersiz kalmışlardır. Morfolojik olarak, bir anormal (sensitize olmuş) sensorial reseptörü, normal olanından, veya bir disfonksiyonel son plağı normalinden ayırdetmek güçtür. Muhtemelen, kasta bulunan bir akupunktur noktası multipl sensorial reseptörlerden oluşmaktadır veya MTN yerleri: sensorial reseptörler artı disfonksiyonel son plaklardan oluşmaktadır.
FİZYOPATOLOJİ
Yukarıda bahsedilen çalışmaların kanıtlarıyla birlikte, MTN’nin - özel, refere ağrı modelleriyle, MTN yerlerine uygulanan yüksek basınç stimulasyonuyla ortaya çıkan lokal seğirme yanıtları ve otonomik fenomenler nedeniyle - spinal korddaki nöronlararası integrasyonla bağlantılı olduğunu düşünüyorum. Akupunktur noktalarının da muhtemelen MTN nınkine benzer spinal bir ilişkisi bulunmaktadır. Ağrı rahatlamasındaki akupunktur mekanizmasının MTN enjeksiyonundakine benzer olduğuna ve belki de spinal kord mekanizması ile alakalı olduğuna inanıyorum (15). Bir akupunktur noktası veya MTN yüksek basınçta mekanik olarak uyarıldığında, sadece ağrı hissi değil, fakat aynı zamanda refere ağrı da gözlemlenebilir. Stimulasyon basıncı lokal seyirme yanıtı (LSY) alacak kadar yeterli yükseklikte olduğu zaman, ağrıyı azaltan spinal inhibitör etkiler başlatılmış olabilir. Güçlü stimulasyon da, otonomik ve endokrin sistemleri etkileyebilir, böylece öyle görünmektedir ki, akupunkturun metabolik veya otonomik hastalıkların tedavisinde etkili olabileceğini ummak yerinde olur.
KAYNAKLAR
1. Travell J, Rinzler SH. The myofascial genesis of pain. Postgraduate Medicine 1952; 11: 425-34. 2. Travell JG. Myofascial trigger points: clinical view. In: Bonica JJ, Albe-fessard D, editors. Advances in pain research and therapy 1. New York: Raven Press; 1976. p.916-26. 3. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger point manual, Vol. 1. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 4. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. 5. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons's Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Vol. 1, second edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. 6. Melzack R, Stillwell DM, Fox EG. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977; 3: 3-23. 7. Melzack R. Myofascial trigger points: relation to acupuncture and mechanism of pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1981; 62: 114-7. 8. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979; 6: 83-90. 9. Gunn CC. "Prespondylosis" and some pain syndromes following denervation supersensitivity. Spine 1980; 5: 185-92. 10. Gunn CC. Neuropathic pain: a new theory of chronic pain of intrinsic origin. Annals of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 1989; 22: 327-30. 11. Gunn CC. Treating Myofascial Pain: Intramuscular Stimulation (IMS) for myofascial pain syndromes of Neuropathic Origin. Seattle: Multidisciplinary Pain Center, University of Washington Medical School; 1989. 12. Jaeger B, Skootsky SA. Double blind, controlled study of different myofascial trigger point injection techniques. Pain 1987; 4(Suppl): S292. 13. Fricton JR. Management of myofascial pain syndrome. In: Fricton JR, Awad EA, editors. Myofascial Pain and Fibromyalgia. Advances in Pain Research and Therapy, volume 17. New York: Raven Press; 1990. p.325-46. 14. Hong C-Z. Myofascial trigger point injection. Critical Review of Physical and Rehabilitation Medicine 1993; 5(2): 203-17. 15. Hong C-Z. Consideration and Recommendation of Myofascial trigger point injection. Journal of Musculoskeletal Pain 1994; 2(1): 29-59. 16. Hong C-Z. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1994; 73(4): 256-63. 17. Baldry PE. Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain, 2nd edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1993. 18. Baldry PE. Superficial dry needling at myofascial trigger point sites. Journal of Musculoskeletal pain 1995; 3(3): 117-26. 19. Baldry PE. Trigger point acupuncture. In: Filshie J, White A, editors. Medical acupuncture: a Western scientific approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. p.33-60. 20. Baldry PE. Superficial dry needling. In: Chaitow L, Editor. Fibromyalgia syndrome: a practitioner's guide to treatment. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. 21. Chu J. Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbar radiculopathy. European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1995: 5: 106-21. 22. Chu J. Does EMG (dry needling) reduce myofascial pain symptoms due to cervical nerve root irritation? Electromyography and Clinical Neurophysiology 1997; 37: 259-72. 23. Hong C-Z, Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanism of myofascial trigger points. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998; 79: 863-72. 24. Bowsher D. Mechanisms of acupuncture. In: Filshie J, White A, editors. Medical acupuncture: a Western scientific approach. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. 25. Fine PG, Milan R, Hare BD. The effects of myofascial trigger point injections are naloxone reversible. Pain 1988; 32: 15-20. 26. Fricton JR. Myofascial pain syndrome. Neurologic Clinics 1989; 7(2): 413-27. 27. Fricton JR. Myofascial Pain. In: Masi AT, editor. Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndromes, Bailliere's Clinical Rheumatology; International Practice and Research, Volume 8(4). Philadelphia: Bailliere Tindall (SaGunders); 1994. p.857-80. 28. Bonica JJ, Sola AE. Myofascial pain syndromes, in other painful disorders of the low back. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE, editors. The Management of Pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p.1490-8. 29. Sola AE, Bonica JJ. Myofascial pain syndromes. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE, editors. The Management of Pain. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p.352-67. 30. Gerwin RD. The clinical assessment of myofascial pain. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of Pain Assessment. New York: The Guilford Press; 1992. p.61- 70. 31. Rosen NB. The myofascial pain syndrome. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 1993; 4: 41-63. 32. Rosen NB. Physical medicine and rehabilitation approaches to the management of myofascial pain and fibromyalgia syndromes. In: Masi AT, editor. Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndromes, Bailliere's Clinical Rheumatology: International Practice and Research, Vol. 8(4). Philadelphia: Bailliere Tindall (SaGunders); 1994. p.857-80. 33. Rachlin ES. History and physical examination for regional myofascial pain syndrome. In: Rachlin ES, editor. Myofascial Pain and Fibromyalgia. St. Louis: Mosby; 1994. p.159-72. 34. Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. In: Goodgold, editor. Rehabilitation Medicine. St. Louis: Mosby; 1988. p. 686-723. 35. Hong C-Z, Torigoe Y. Electrophysiologic characteristics of localized twitch responses in responsive bands of rabbit skeletal muscle fibers. Journal of Musculoskeletal Pain 1994; 2(2): 17-43. 36. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. Journal of Musculoskeletal Pain 1996; 4(1/2): 93-121. 37. Simons DG. Myofascial trigger points; the critical experiment. Journal of Musculoskeletal Pain 1997; 5(4): 113-8. 38. Simons DG. Diagnostic criteria of myofascial pain due to trigger points. Journal of Musculoskeletal Pain 1999; 7(1/2): 111-20. 39. Fricton JR, Auvinen MD, Dykstra D, Schiffman E. Myofascial pain syndrome: electromyographic changes associated with local twitch response. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1985; 66: 314-7. 40. Hong C-Z, Torigoe Y, Yu J. The localized twitch responses in responsive bands of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes at spinal cord level. Journal of Musculoskeletal Pain 1995; 3(1): 15-33. 41. Simons DG, Dexter JR. Comparison of local twitch responses elicited by palpation and needling of myofascial trigger points. Journal of usculoskeletal Pain 1995; 3(1): 49-61. 42. Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine1993; 18: 1803-7. 43. Simons DG, Hong C-Z, Simons LS. Prevalence of spontaneous electrical activity at trigger spots and at control sites in rabbit skeletal muscle. Journal of Musculoskeletal Pain 1995; 3(1): 35-48. 44. Hong C-Z, Kuan T-S, Chen J-T, Chen S-M. Referred pain elicited by palpation and by needling of myofascial trigger points: a comparison. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1997; 78: 957-60. 45. Hong C-Z, Simons DG. Response to standard treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. Journal of Musculoskeletal Pain 1993; 1(1): 89-131. 46. Hoheisel U, Mense S, Simons DG, Yu X-M. Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain? Neuroscience Letters 1993; 153: 9-12. 47. Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993; 54: 241-89. 48. Mense S. Biochemical pathogenesis of myofascial pain. Journal of Musculoskeletal Pain 1996; 4(1/2): 145-62. 49. Mense S, Simons DG. Muscle Pain: understanding its nature, diagnosis, and treatment. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999. 50. Hong C-Z. Persistence of local twitch response with loss of conduction to and from the spinal cord. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1994; 75: 12-6. 51. Hong C-Z, Chen J-T, Chen S-M, Yan J-J, Su Y-J. Histological findings of responsive loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle from where localized twitch responses could be elicited. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1996; 77: 962. 52. Hong C-Z, Chen Y-N, Twehous D, Hong D. Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. Journal of Musculoskeletal Pain 1996; 4(3): 61-79. 53. Hong C-Z. Algometry in evaluation of trigger points and referred pain. Journal of Musculoskeletal Pain 1998; 6(1): 47-59. 54. Hong C-Z. Pathophysiology of Myofascial trigger point. Journal of the Formosan Medical Association 1996; 95(2): 93-104. 55. Chang Y-C, Kao S-F, Kuan T-S, Hong C-Z. Distribution of sensitive loci where localized twitch responses can be elicited in rat skeletal muscle. Journal of the Rehabilitation Medicine Association ROC 1998; 26(1): 1-8. 56. Hubbard DR Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. Journal of Musculoskeletal Pain 1996; 4(1/2): 123-43. 57. Simons DG, Hong C-Z, Simons LS. Nature of myofascial trigger points: active loci. Journal of Musculoskeletal Pain 1995; 3(Suppl 1): 62. 58. Simons DG, Hong C-Z, Simons LS. Spontaneous electrical activity of trigger points. Journal of Musculoskeletal Pain 1995; 3(Suppl 1): 124. 59. Simons DG, Hong C-Z, Simons LS. Spike activity in trigger points. Journal of Musculoskeletal Pain 1995; 3(Suppl 1): 125. 60. Liley AW: An investigation of spontaneous activity at the neuromuscular junction of the rat. Journal of Physiology 1956; 132: 650-66. 61. Heuser J, Miledi R. Effect of lanthanum ions on function and structure of from neuromuscular junctions. Proceedings of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences 1971; 179: 247-60. 62. Ito Y, Miledi R, Vincent A: Transmitter release induced by a `factor' in rabbit serum. Proceedings of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences 1974; 187: 235-41. 63. Chen S-M, Chen J-T, Kuan T-S, Hong C-Z. Effects of neuromuscular blocking agent on the spontaneous electrical activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. Journal of Musculoskeletal Pain 1998; 6(Suppl 2): 25. 64. Chen J-T, Chen S-M, Kuan T-S, Hong C-Z. Inhibitory effects of calcium channel blocker on the spontaneous electrical activity of myofascial trigger point. Journal of Musculoskeletal Pain 1998; 6(Suppl 2): 24. 65. Kuan T-S, Lin T-S, Chen S-M, Chen J-T, Hong C-Z. Pathophysiological study of rabbit skeletal muscle trigger spot by single fiber electromyography. Journal of Musculoskeletal Pain 1998; 6(Suppl 2): 23. 66. Hong C-Z, Yu J. Spontaneous electrical activity of rabbit trigger spot after transection of spinal cord and peripheral nerve. Journal of Musculoskeletal Pain 1998; 6(4): 45-58. 67. Brückle W, Suckfüll M, Fleckenstein W, Weiss C, Müller W: Gewebe-pO2-Messung in der verspannten Ruckenmuskulatur (m. erector spinae). Zeitschrift für Rheumatologie 1990; 49: 208-16. 68. Hong C-Z, Chen J-T, Chen S-M, Kuan T-S. Sensitive loci in a myofascial trigger point region are related to sensory nerve fibers. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1997; 76: 172. 69. Jones RV, Lambert EH, Sayre GP. Source of a type of "insertion activity" in electromyography with evaluation of a histologic method of localization. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1955; 36: 301-10. 70. Hooshmand H. Management of RSD. In: Hooshmand H, editor. Chronic pain: Reflex sympathetic dystrophy, prevention and management. Boca Raton, Florida: CRC Press; 1993. p.123-68. 71. Hooshmand H. Referred pain and trigger point. In: Hooshmand H, editor. Chronic pain: Reflex sympathetic dystrophy, prevention and management. Boca Raton, Florida: CRC Press; 1993. p.83-90. 72. Baldry P. Concomitant sympathetically mediated pain and myofascial trigger point pain. Acupuncture in Medicine 1994 May; 12(1): 29-33. 73. Chen J-T, Chen S-M, Kuan T-S, Chung K-C, Hong C-Z. Phentolamine effect on the spontaneous electrical activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998; 79: 790-4. 74. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AI, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52: 259-85. 75. Hong C-Z. Current research on myofascial trigger points: pathophysiological studies. Journal of Musculoskeletal Pain 1999; 7(1/2): 121-9. 76. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB. Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. American Journal of Physical Medicine 1955; 34: 585-90. 77. Gunn CC, Milbrandt WE, Little AS, Mason KE. Dry needling of motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine 1980; 5: 279-91. 78. Gunn CC. Radiculopathic pain; Diagnosis and treatment of segmental irritation or sensitization. Journal of Musculoskeletal Pain 1997; 5(4): 119-34. 79. Chen S-M, Chen J-T, Wu Y-C, Kuan T-S, Hong C-Z. Myofascial Trigger Point in Intercostal Muscles Secondary to Herpes Zoster Infection to the Intercostal Nerve. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998; 79: 336-8. 80. Hsueh T-C, Yu S, Kuan T-S, Hong C-Z. Association of active myofascial trigger points and cervical disc lesion. Journal of the Formosan Medical Association 1998; 97: 174-80. 81. Lee P-S, Lin P, Hsieh L-F, Hong C-Z. Facet injection to control the recurrent myofascial trigger points: a case report. Journal of the Rehabilitation Medicine Association, ROC 1998; 26(1): 41-5. 82. Tsai W-C, Wang T-G, Hong C-Z. Myofascial trigger points in the ipsilateral gluteal muscles associated with pyogenic sacroiliitis: a case report. Journal of Musculoskeletal Pain 1999; 7(3): 73-82. 83. Wu C-M, Chen H-H, Hong C-Z. Myofascial trigger points in patients with lumbar radiculopathy due to disc herniation before and after surgery. Journal of the Surgical Association, ROC 1997; 30(3): 175-84.