|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 15 . SAYI 55-56 . YIL 2005
MORBİD OBEZİTE TEDAVİSİ İÇİN YAPILAN MİDE BANDI YERLEŞTİRİLMESİ SONRASI ÖLÜM: Olgu Sunumu
Death Following a Gastric Band Ligation for Treatment of Morbid Obesity: A Case Report
Uz. Dr. Rıza YILMAZ*, Doç. Dr. S.Serhat Gürpınar*,
Doç. Dr. Pınar Kadıoğlu**, Uz. Dr. Kubilay Orhan***
*Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul.
**İ.Ü.C.T.F. İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji-Metabolizma ve Diyabet Bilim Dalı.
***Akupunktur, Anestezi ve Reanimasyon uzmanı özel muayenehane hekimi.
Rıza YILMAZ, Uz.Dr.
S.Serhat Gürpınar, Doç. Dr .
Pınar Kadıoğlu, Doç. Dr.
Kubilay Orhan, Uz.Dr.
İletişim adresi:
Uz.Dr. Rıza Yılmaz
Adli Tıp Kurumu, Esekapı-İstanbul.
Tel: 0212 587 70 00-159
E-mail: rzylmz@yahoo.com
MORBİD OBEZİTE TEDAVİSİ İÇİN YAPILAN MİDE BANDI YERLEŞTİRİLMESİ SONRASI ÖLÜM: Olgu Sunumu
Death following a gastric band ligation for treatment of morbid obesity: A Case Report
Uz.Dr. Rıza YILMAZ*, Doç. Dr. S.Serhat Gürpınar*,
Doç. Dr. Pınar Kadıoğlu**, Uz. Dr. Kubilay Orhan***
*Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul.
**İ.Ü.C.T.F. İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji-Metabolizma ve Diyabet Bilim Dalı.
***Akupunktur, Anestezi ve Reanimasyon uzmanı özel muayenehane hekimi
Özet:
Morbid obezite, dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan multifaktöriyel bir hastalıktır. Dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen bu hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinden biri de operasyonla mide bandı yerleştirme ameliyatıdır ve kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır.
Bu çalışmada morbid obezite tedavisi için mide bandı yerleştirilmesini takiben ölen bir vaka bildirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: obezite, mide bandı, yaşam kalitesi
Summary:
Morbid obesity is a multifactoriel disease that is frequently increasing as an epidemia in the world. Because of happening one of the most important matters of the world, and influencing negatively life quality and life span, one of the treatment methods of this disease is to operate a gastric band ligation. Using of this method is becoming widespread. In this study, a death case following a band gastric ligation for treatment of morbid obesity is notified.
Key words: obesity, gastric band, life quality
Bu olgu, her ne kadar doğrudan akupunkturla ilgili görünmüyorsa da, dolaylı olarak akupşunkturu da ilgilendirmektedir. Çünkü akupunkturun endikasyon alanı içine giren hastalıklardan birisi de obezitedir.
Giriş ve Amaç:
Vücuttaki yağ dağılımının gerekenden fazla artmasına obezite denmektedir. Diğer bir tanımlamayla kas yapısı gelişmiş insanlar hariç, standart boy- kilo ölçüsünün % 20 üzerine çıkıldığı durumdur(1). Şişmanlığı belirlemede kullanılan en önemli formül beden kütle indeksidir. Kilogram olarak ağırlığın, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle elde edilir. Bedendeki yağ dokusunun fazla olduğu durum, insanlarda ciddi bir sağlık sorununa neden olmaktadır(1,2).
Çağımızın hastalığı olarak belirtilen obezite, dünyada epidemi şeklinde sıklığı giderek artan multifaktöriyel bir hastalıktır. Morbid obezite vücut kütle indeksinin[VKİ] 40 kg/m2’den fazla olmasıdır. Morbid obesite Avrupa ve Amerika’da populasyonun %2-5’ni oluşturmaktadır. Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diabet, safra kesesi taşı, göğüs kanseri, dejeneratif artrit, uyku apnesi ve hipoventilasyon sendromu morbid obeziteye eşlik eden hastalıklardan bazılarıdır. Tıbbi usul ve diyet tedavilerinin uzun dönemde kısıtlı başarıları görüldüğü için cerrahi teknikler gittikçe popülarite kazanmıştır (3-6).
Morbid obezite tedavisinde kullanılan yöntemlerden biri olan cerrahi tedavinin %1.5-8 arasında değişen mortalite oranı vardır(7).
Bu olgu sunumunda; Adli Tıp Kurumu Başkanlığına gelen morbid obezite tedavisi için uygulanan mide bandı yerleştirilmesini takiben ölen bir vakanın klinik özellikleri ve süreç irdelenmiştir.
Olgu:
172 cm boyunda, 155 kg ağırlığında, 43 yaşında erkek hastanın aşırı şişmanlığı nedeniyle zayıflamak amacıyla ameliyat olmak üzere müracaat ettiği, ameliyat öncesi yapılan tetkiklerde; tansiyon arteryal= 125/62 mmHg, nabız= 68/dakika, oksijen saturasyonu= %96 olduğu, 30.05.2000 tarihinde saat 14:55’de ameliyata alındığı, 250 mg propofol, 70 mg atracurium besylate, 0.15 mg fentanil ile indüksiyonun gerçekleştirildiği, anestezi idamesinin 3 litre/ dakika oksijen, 3 litre/ dakika N2O ve %1-1.5 sevofloran ile sağlandığı, laparoskopik yöntemle silikon gastrik band [İsveç usulü ayarlanabilir mide bandı (SAGB)] tatbiki yapıldığı, operasyon süresince ve ameliyat sonrası hemodinaminin stabil seyrettiği, komplikasyon gelişmediği, postoperatif dönemde gözlem amacıyla yoğun bakım ünitesine alındığı, 18:30'da genel durum orta, şuur açık, koopere, spontan solunumu olduğu, toraksın solunuma eşit katıldığı, dinlemekle her iki akciğer seslerinin doğal olduğu, oksijen saturasyonu %97 olduğu, saat 20:00'da ağrısı için Tenoxicam ampul uygulandığı, maske ile oksijen verilerek takip edildiği, saat 23:00'da alınan arteriyel kanda; pH= 7.30, PaO2= 84 mmHg, PaCO2= 52 mmHg, oksijen saturasyonu= %94.1 bulunduğu, saat 23:30'da çekilen akciğer grafisinde her iki akciğerde infiltratif görünüm olduğu, 31.05.2000 tarihinde saat 01:00'da alınan arteriyel kanda pH= 7.31, PaO2= 54.3, PaCO2= 47.3 mmHg, oksijen saturasyonu % 85.4 bulunduğu, saat 08:00’da hastada ileri derecede solunum zorluğu olduğu, taşipne ve taşikardi geliştiği, fizik muayenede sol tarafta akciğer seslerinin alınamadığı, akciğer grafisinde sol tarafında kalbi sağa doğru iten yaygın pnomotoraks saptandığı, acilen ameliyata alındığı, toraks tüpü takılırken kardiopulmoner arrest geliştiği, resüssitasyona cevap verdiği, 7. interkostal aralıktan kapalı toraks dreni takıldığı, iyi çalışmayınca midklavüküler 3. aralıktan toraks dreni konulduğu, tüpten fışkırır tarzda hava ve bir miktar serohemorajik mayi boşaltıldığı, hemodinaminin stabil hale getirilerek yoğun bakım ünitesine alındığı, monitorize edildiği, ventilatöre bağlandığı, TA=75/40 mmHg, kan gazları; pH= 7.14, PaCO2= 56, PaO2= 72, oksijen saturasyonu=88 olduğu, solunum frekansının artırılarak PaCO2'ye müdahale edildiği, drenaj sisteminin açık olmasına rağmen buble atmadığı, pulmoner emboli yönünden konsülte edildiği, önceden oluşan cilt altı amfizeminin devam ettiği, kontrol grafisinde her iki akciğerin ekspanse olduğu, infiltratif görünüm tespit edildiği, antibiyotik tedavisi eklendiği, yapılan konsültasyonda; dren yerlerinde kanama olması nedeniyle heparin uygulamasına son verildiği, nadroparin kalsiyum 0,6 ml uygulamasına geçildiği, saat 16:00’da batında distansiyon geliştiği, USG’de intraabdominal minimal serbest sıvı izlendiği, 18’lik trokar deliğinden batın içine pezzer sondası konularak batının monitorize edildiği, batında herhangi bir mayii veya kan gelmediğinin gözlendiği, saatlik idrar çıkışının 30 ml/saat olması nedeniyle furosemid infüzyonu ve %20 mannitol başlandığı, saat 18:30'dan itibaren TA= 96/53 mmHg, nabız= 137/dakika olması nedeniyle inotrop destek tedavisinin yavaş yavaş azaltıldığı, saat 22:00’da hasta yakınlarının isteği üzerine üniversite hastanesine nakledildiği, buradaki muayenesinde; genel durumu kötü, şuuru kapalı, anemi, şok, oligoanürisi olduğu, kreatinin 4.8 mg/dl, hemoglobin % 9 gram olduğu, batının gergin ve distandü olduğu, 01.06.2000 tarihinde acilen ameliyata alındığı, laparatomi yapıldığı, batından yaklaşık 4 litre serbest kan aspire edildiği, eksplorasyonda dalak yüzünden ve arteria gastrika breveslerden sızma tarzında kanama saptandığı, nazogastrik sondadan metilen mavisi verildiği, batın içine kaçak görülmediği, splenektomi yapılıp gastrika breveslerin bağlandığı, 02.06.2000 tarihinde yapılan nörolojik muayenesinde koma tablosuna beyin sapı reflekslerinin alınamamasının da eklendiği postoperatuvar yapılan yapay solunum, hemodinamik destek ve diğer bütün tedavilere rağmen 07.06.2000 tarihinde öldüğü, ölüm sebebinin tespiti için otopsi yapılmak üzere Adli Tıp Kurumu (ATK) Başkanlığı Morg İhtisas Başkanlığına gönderildiği, 07.06.2000 tarihinde yapılan otopsisinde; haricen operasyon izlerinin olduğu yerlerde ve drene uyan yerlerde ekimozlu kesiler bulunduğu, baş açıldığında saçlı deri altında yaygın ödem dışında özellik görülmediği, beyinin 1400 gram tartıldığı, yüzeylerinde gyrusların silinmiş sulkusların düzleşmiş olduğu, beyin kesitlerinde özellikle basisde yaygın hiperemi görüldüğü, göğüs açıldığında; her iki akciğerin göğüs duvarına yapışık olduğu, visseral plevrada yeşil renkli iltihabi görünümde fibrin olduğu, sağ akciğer 1150 gram, sol akciğer 950 gram tartıldığı, kıvamının sert olduğu, kalbin 630 gram tartıldığı, aortada yaygın aterom plakları, koroner arterlerde yer yer daraltıcı nitelikte olmayan aterom plakları tespit edildiği, sol ventrikül duvar kalınlığı 2,5 cm, sağ ventrikül duvar kalınlığı 0,7 cm ölçüldüğü, batında cilt altı yağ dokusunun 10 cm kalınlığında olduğu, karın boşluğundan serohemorajik vasıfta 600 cc sıvı boşaltıldığı, bağırsak ve diğer batın organlarında perforasyon veya harabiyet tespit edilmediği, karaciğer 2950 gram ağırlıkta, kesitlerinde kahverengimsi sarımsı renk olup staz bulguları görüldüğü, böbrek yüzey ve kesitleri ileri derecede soluk olup her iki böbreğin 460 gram tartıldığı, splenektomize edildiği, herhangi bir damar ve yırtık alanı tespit edilmediği, histopatolojisinde; myokardda kas lifleri çekirdekleri iri, düzensiz, sitoplazmaları geniş olup tanının hipertrofi olduğu, akciğer alveol lümenlerinde serum eksudasyonu, eritrositler, polimorf nüveli lökositler olduğu, yer yer septumları da infiltre ettiği, damar lümenlerinin eritrositlerle dolu olduğu, tanının abseleşen lobüler pnomoni olduğu, karaciğerde diffüz yağlanma, böbrekte hiperemi tespit edildiği, ölüm sebebinin tespiti ve hekim kusuru olup olmadığının tespiti için ATK 1.İhtisas Kuruluna gönderildiği;
1.Adlî Tıp İhtisas Kurulu kararında; histopatolojik incelemede myokardda hipertrofi, akciğerde abseleşen lobüler pnömoni, karaciğerde diffuz yağlanma böbrekte hiperemi, beyinde parankim içinde peteşiyal kanamalar tesbit edildiği ve kalbin 630gram tartıldığı birlikte değerlendirildiğinde; kişinin ölümünün, uygulanan ameliyat sonrası gelişen batın içi kanama ve bunun sonucu gelişen şok, anemi, oligoanüri ve bunlara bağlı gelişen komplikasyonlardan ileri geldiği, ilk ameliyatını takiben 10–12 saat sonra pnömotoraks geliştiği, pnömotoraks için tüp takıldığı, 31.5.2000 tarihinde batında hassasiyet olup distansiyon saptandığı, yapılan batın USG'de intraabdominal sıvı izlendiği, batın boşluğuna müdahale edilmediği, bir gün sonra başka bir ameliyat ekibi tarafından iç kanama nedeni ile yapılan ameliyatında dalak ve gastrik breves damarlarından kanama olduğu, batından kan boşaltıldığı, gastrik breveslerin bağlanıp dalağın çıkarıldığı ve ölümün; kanama ve komplikasyonlardan ileri geldiğinin bildirilmiştir.
Tartışma ve Sonuç:
Obezite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalık olup gelişen dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir(8). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bir obezite pandemisinden bahsetmektedir(9). 1995 yılında dünyada 200 milyon obez erişkin varken 2000 yılında bu sayı 300 milyona ulaşmıştır(10). Fazla kilo prevalansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde %64, İsrail’de %38 olarak bildirilmiştir. Aynı ülkelerde obezite prevalansı ise sırasıyla %19 ve %21’dir (11–13). İngiltere’de son 10 yılda obezite 2 kat artmış olup, erişkinlerin %50’den fazlasının obez olduğu bildirilmiştir(14). Ülkemizde yürütülmüş olan epidemiyolojik bir çalışmada 1990 yılında obezite prevalansı %18.6 olarak bulunmuş olup, 2000 yılında obezite prevalansının erişkin erkeklerde %21.1, erişkin kadınlarda %43 olduğu belirtilmiştir(15). Türkiye’de 10 yıl öncesine kıyasla obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığı gösterilmiştir(15,16).
Olgumuzdaki kişinin vücut kütle indeksi 52,4 olarak tespit edilmiş olup bu durum kişinin morbid obez olduğunu göstermektedir. Morbid obez kişilerde diyabet ve kalp krizi geçirme riski 5–7 kat daha fazladır. Ayrıca birçok negatif psikolojik, ekonomik ve sosyal etkileri de bildirilmiştir(17).
Morbid obezite ile ilişkili hastalıklar arasında; tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, osteoartrit, göğüs ve kolon kanseri gibi bazı kanserler, serebral vasküler atak, uyku apnesi, respiratuar bozukluklar, gastroözafagial reflü, depresyon, infertilite, idrar inkontinansı ve polikistik over sayılabilir(18, 19).
İsveç usulü ayarlanabilir mide bandı (SAGB), 1985’te Isveç’te geliştirilmiştir ve o zamandan beri kullanılmaktadır. Artık SAGB operasyonlarının büyük çoğunluğu laparoskopik yöntemle yapılmaktadır. Morbid obezite tedavisinde kullanılan diğer cerrahi yöntemler mide ve/veya bağırsaklarda rezeksiyon ile kalıcı anatomik değişikliğe neden olabilmektedir. Mide ve bağırsakların orijinal yapılarına dönmesi bu yöntemler sonrasında zorlaşmakta hatta imkânsız hale gelebilmektedir. SAGB’de ise mide ve/veya bağırsağın hiçbir yerinde kesilme, çıkarılma, zımbalama işlemi yapılmamakta ve sonuçta obezite cerrahisinde sık rastlanan birçok yan etkiden uzak kalınmaktadır(20, 21).
SAGB operasyonuyla; midenin üst kısmına yerleştirilir ve midenin bir kum saati gibi iki kısma ayrılmasına yol açar. Mide çapı, derinin altına yerleştirilen bir port sayesinde sıvı enjeksiyonu ve geri çekilmesi ile sağlanmakta, kişi için en uygun olan kilo kaybı miktarı belirlenebilmektedir. Midenin yapısı cerrahi olarak değiştirilmemektedir. Böylece SAGB ile kilo kaybını kişi kendi ihtiyacına ve bünyesine göre ayarlayabilmektedir. İnsanlar arasında anatomik açıdan büyük farklar bulunduğu için bandı, midedeki en uygun pozisyonuna oturtmak her zaman mümkün olamayabilmektedir(20, 21).
Obezitenin tedavisindeki asıl hedef; ameliyat sonrası yaşam tarzındaki köklü değişiklikler olmalıdır. Yemekler küçük miktarlarda yenilmeli, iyi çiğnenmeli, tüketilecek sıvı yemek öncesi veya yemek arası alınmalı, regürjitasyon nedeniyle yemek sonrası uzanmamalı veya yatılmamalı, Yüksek kalorili içeceklerden uzak durulmalı, öğün atlanmamalı, ara yiyecekler yenmemelidir(21).
Ameliyat sonrası oluşabilecek komplikasyonlar; infeksiyon, pnomoni ve kanamadır. Komplikasyon gelişme riski %3–5 arasında iken mortalite riski %0,3’dür(21).
Vertikal band gastroplasti (VBG) yöntemi ile ortalama 41 yaş ve 51,3 kg/m2 VKİ’ne sahip 101 vaka üzerinde 1998-2003 yılları arasında yapılan operasyonlardan sonra; erken komplikasyon olarak %4,65’inde pulmoner emboli, gastroözafagial reflü görülmüş, geç komplikasyon olarak ise %20,9’unda peptik ülserden kanama, insizyonel herni ve midede stenoz bildirilmiş olup hiç ölüm olgusu bildirilmemiştir(22).
Vertikal band gastroplasti ameliyatı uygulanıp başarısızlıkla sonuçlanması ve ikincil operasyona gerek duyulması genellikle nadir görülmektedir. Ülkemizde 1991–1997 yılları arasında vertikal band gastroplasti ameliyatı uygulanmış 80 olgunun 7 (%8,7)’inde takip eden iki yıl boyunca yeniden kilo alımı gözlenmiş ve bunlara ikincil operasyon olarak SAGB ameliyatı yapılmıştır. 1994–1998 yılları arasında primer olarak SAGB uygulanan diğer 80 morbid obez olgu ile karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak VBG uygulanıp başarısız olunan 7 olguya yapılan SAGB operasyonunun sonuçları; memnuniyet verici ve primer SAGB sonuçlarına benzer özellikler göstermiştir. VBG güvenli bir teknik olarak kullanılmasına rağmen yetersiz kilo kaybı durumlarında yeni bir operasyona gerek duyulacağı ve bunun için SAGB tekniği kullanılabileceği bildirilmiştir. Her iki çalışmada da hiç ölüm olgusu bildirilmemiş iken, SAGB operasyonu sonrası ölümle sonuçlanan olgumuzun olması dikkat çekicidir(23).
Obezitenin tedavisindeki asıl hedef; ameliyat olsun ya da olmasın hayat stilindeki radikal değişiklikler yapması gerektiği anlatılmalı, yüksek kalorili yiyecek ve içeceklerden uzak durması gerektiği vurgulanmalı, hormonal bozukluk gibi altta yatan bir rahatsızlık var ise, bu duruma yönelik tedavi yapılmalıdır.
Obezitenin tedavisinde kullanılan yöntemlerden biri olan akupunktur ile tedavide; morbid obezitede etkinliğini bildiren yeteri kadar çalışma olmasa da orta derecede obez hastalarda vücut ağırlığını düşürmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir(24).
Sonuç olarak; Dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biri haline gelen, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen bu hastalığa karşı geliştirilen tedavi yöntemlerinden biri olan operasyonla mide bandı yerleştirme ameliyatı gittikçe yaygın olarak kullanılmakla birlikte böyle hastalarda var olan akciğer, kalp gibi bozukluklar nedeniyle operasyon öncesi çok daha titiz davranılması, ameliyat öncesi tetkiklerin daha kapsamlı yapılarak, oluşabilecek komplikasyonlara önceden tedbir alınabileceği gibi aynı zamanda ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonların da daha az görülmesine neden olacaktır.
Kaynaklar:
1. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidal KD, Diaetz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997; 337:869–873.
2. Warden HS; Warden CH.Pediatric obesite: An overview of etiology and treatment. Ped. Clin Norh Am 1997; 44: 339–361.
3. Melinek J, Livingston E, Cortina G, Fishbein MC. Autopsy Findings Following Gastric Bypass Surgery for Morbid Obesity Arch Pathol Lab Med. 2002 Sep;126(9):1091–5.
4. Abram S, Johnson C. Prevalence of severe obesity in adults in the United States. Am J Clin Nutr 1980; 33.364–369.
5. Seidell JC. Obesity in Europe: scaling an epidemic. Int J Obes 1995;19 (suppl 3) S. :1–S4.
6. Seidell JC. The impact of obesity on health status: some implications for health care costs. Int J Obes 1995;19 (suppl 6) S. :13–S16.
7. Nguyen NT, Ho HS, Palmer LS, Wolfe BM. A comparison study of laparoscopic versus open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg 2000;191:149–155.
8. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Obezite ve Lipid Metabolizması Çalışma Grubu. Ulusal Obezite Rehberi. 1999.
9. World Health Organization Obesity Epidemic Puts Millions At Risk From Releated Diseases. Press Rlease WHO/46. June 1997.
10. World Health Organization. Controlling The Global Obesity Epidemic. WHO Nutrition. July 2001.
11. McInnis KJ. Diet, exercise, and the challenge of combating obesity in primary care. J Cardiovasc Nurs. 2003;18(2):93–100.
12. Guzman SE. Practical advice for family physicians to help overweight patients. Am Fam Phsycian Monograph Nov 2003.
13. Fogelman Y, Vinker S, Lachter J, Biderman A, Itzhak B, Kitai E. Managing obesity: A survey of attitudes and practices among Israeli primary care physicians. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26,1393–7.
14. Mercer SW, Tessier S. A qualitative study of general practitioners’ and practice nurses’ attitudes to obesity management in primary care. Health Bull (Edinb) 2001;59.248–53.
15. Sansoy V. Türk erişkinlerinde beden kitle indeksi, bel çevresi ve bel kalça oranları. Onat A, editör. TEKHARF Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Ha-ritası ve Koroner Kalp Hastalığı. İstanbul: Argos matbaa-cılık; 2001. p.68–73.
16. Satman İ, Yılmaz T, Sengül A, et al. Population-based study of diabetes and risk charecteristics in Turkey: Results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002; 25,1551–1556.
17. http://www.stronghealth.com/services/surgical/bariatric/healththreats.cfm erişim tarihi 10.05.2005.
18. http://www.stronghealth.com/services/surgical/bariatric/relatedconditions.cfm erişim tarihi 10.05.2005.
19. http://64.233.183.104/search?q=cache:prTgNgVEFSgJ:www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/ article/003102.htm+morbid+obesity&hl=tr&ie=UTF-8&inlang=tr erişim tarihi 10,05,2005.
20. http://www.turkobesitysurgery.com/sagb2.html erişim tarihi 09,05,2005.
21. http://www.obesityteam.com/weight-loss-surgery-options_AGB.html erişim tarihi 09,05,2005.
22. Pasnik K, Krupa J, Stanowski E. Vertical Banded Gastroplasty: 6 Years Experience at a Center in Poland. Obes Surg. 2005 Feb;15(2):223-7.
23. Taskin M, Zengin K, Unal E, Sakoglu N. Conversion of Failed Vertical Banded Gastroplasty to Open Adjustable Gastric Banding. Obes Surg. 2001 Dec;11(6):731-4.
24. Shiraishi T, Onoe M, Kojima TA, Kageyama T, Sawatsugawa S, Sakurai K, Yoshimatsu H, Sakata T. Effects of Bilateral Auricular Acupuncture Stimulation on Body Weight in Healthy Volunteers and Mildly Obese Patients. Exp Biol Med (Maywood). 2003 Nov; 228(10):1201-7.