|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 14. SAYI 52 . YIL 2004
Hande ACARTÜRK (*), İlhan ÖZTEKİN (*)
(*) Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalpve Damar Hastalıkları Hastanesi Anesteziyoloji Klininiği, Uzm. Dr. E-mail:ioztekin hotmail.com Tel: 0216-411 79 85
PREOPERATİF AKUPUNKTUR TEDAVİSİNİN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ
GİRİŞ
Kotani N ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada preoperatif intradermal olarak uygulanan Akupunktur tedavisinin ameliyat sonrası ağrı, bulantı ve kusma, analjezik ilaç ihtiyacını ve sempatoadrenal cevapları azalttığı belirtilmektedir.(1).
YÖNTEM
Bu kontrollü ve çift kör çalışmada araştırmacılar, preoperatif olarak spinal vertebraların 2.5 cm. uzağındaki mesane meridyeni üzerindeki akupunktur noktalarını iki taraflı intradermal akupunktur iğnelerinin kullanılması ile tatmin edici ameliyat sonrası analjezinin sağlanıp sağlanmadığını test etmek istemişler. Bu amaçla elektif alt veya üst abdominal cerrahi geçirecek toplam 175 hasta, randomize olarak akupunktur ( n:50 hasta üst batın ameliyatı, n:39 hasta alt batın ameliyatı) ve kontrol (48 hasta üst batı ameliyatı, 38 hasta alt batın ameliyatı) gruplarına ayrılmışlar. Postoperatif analjezi için morfinin epidural veya intravenöz bolus dozları kullanılmış. Morfin kullanımı kaydedilmiş. Derlenme sırasında ve sonraki 4 gün boyunca, dinlenme sırasında ve öksürürken olan insizyon ağrı algılamasını değişikliğe uğratarak etkili olan klasik kapı kontrol teorisi ile akupunkturun etki mekanizmasını açıklamışlardır. Bu kapı ile daha sonra küçük lifler ile iletilen ağrı uyarılması azalmaktadır. Endorfinler, enkafalinler ve dynorfinler ağrısı 4 aşamalı bir sözel skala üzerinde kaydedilmiş. Postoperatif ağrının en iyi objektif ölçüsü plasma kortizol ve adrenal hormonlarının plasma konsantrasyonlarıdır(2,3). Buna göre, bu çalışmada plazma kortizol ve katekolamin düzeylerinin zamana göre değişimi takip edilmiş. Hastaların tümüne ameliyattan bir gün önce T7-T10 intra vertebral aralığa epidural kateter yerleştirilmiş. Epidural kateterizasyon sonrası randomize olarak n:54 hasta akupunktur grubuna, ve n: 53 hasta kontrol grubuna alınmış. Akupunktur noktaları olarak, T9-L3 spinal vertebralar (İK 18-İK24) ın sağına ve soluna 2.5 cm uzaklıkta bulunarak kullanılmış. Her hastada toplam 14 nokta kullanılmış. Ayrıca, alt batın cerrahisine giden n:84 hasta, akupunktur(n:41 ) ve kontrol(n:41) gruplarına randomize olarak ayrılmış. Bütün hastalara anestezi indüksiyonu öncesi intradermal iğneler alt batın ameliyatları için T11-L5 spinal vertebraların sağ ve sol tarafında 2.5cm. uzaklıkta bulunan İK 20-İK26 arası noktaları kullanılmış. Bu çalışmaya aşağıda belirtilen kriterleri taşıyan hastalar alınmamış: 1)Amerikan Anesteziyologlar Cemiyetine göre fiziksel durumu 2 'den daha kötü olanlar, 2) Kanser ağrısı için preoperatif opioid veya epidural analjezi kullanılanlar, 3)Koagülopati, cilt enfeksiyonu gibi epidural analjezi ile ilgili kontrendikasyonlar, 4) Vucüt kitle indeksinin 30'un üzerinde oluşu, 5) Kronik obstruktif ve restriktif hastalık oluşu veya 6) Nörolojik hastalık veya immun bozukluk.İnsizyonel ağrı ve derin visceral ağrı yatakta istirahat durumunda ve öksürtülme esnasında olmak üzere verbal rating scale (VRS; 0: ağrı yok, 1: hafif ağrı ağrı, 2:orta dercede ağrı, 3: ciddi ağrı) denilen ağrı ölçme yöntemi ile ölçülmüş. Bu ağrı parametreleri sonuç olarak iki kategoriye ayrılmış: iyi ağrı sağaltımı(VRS:0 veya 1), veya kötü ağrı sağaltımı (VRS:2 veya 3). Hastaların VRS ( 0:Yok, 1:Hafif, 2:orta, 3:Ciddi) ile uyuşma, kaşıntı, bulantı ve kusmalarının derecesi sorgulanmış. Ameliyattan bir hafta sonra, hastaların ağrı tedavisinin yeterlilik derecesini sorgulamışlar (0: Mükemmel, 1:iyi, 2:yetersiz, 3:kötü). Postoperatif ağrı ve analjezi ile ilgili komplikasyonlar yoğun bakımda epidural morfin uygulamadan önce ve 4 postoperatif gün boyunca sabahları değerlendirilmiş. Epidural morfin (3mg) 3 gün boyunca her 12 saatte bir tekrarlanmış. Hastalar istirahat veya öksürük esasında ağrıdan şikayet ettilerinde (VRS>2), VRS<2 olana kadar ilave morfin 5 mg. İntravenöz yol ile 30 dakkika ara ile tekrarlanılmış. Her ağrı parametresi ki-kare testi ile istatistiksel olarak değerlendirilmiş. Diğer grup içi zamanla değişim gösteren değişkenler ANOVA ve Dunnett testleri ile başlangıç değerlerine göre değerlendirilmişlerdir(P<0.05).
BULGULAR Bu çalışmada, derlenme odasından ikinci postopertif güne kadar, postoperatif ağrının düzelmesi, yukarı ve alt batın ameliyatları geçiren gruplarda benzer şekilde, akupunktur grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuş(p<0.05). Üst batın ameliyatlarının başlamasından bir saat sonra kortizol, norepinefrin ve epinefrinin plazma konsantrasyonları her iki gruptada da anlamlı olarak artmış. Norepinefrin dışında bütün katekolaminlerin konsantrasyonlarının anesteziden çıkıldığında maksimum düzeylerine ulaştıkları görülmüştür. Epinefrin ve kortizol plazma konsantrasyonlarındaki artışlar derlenme ve takip lenme ve takip eden günler sürecinde kontrol grubunda akupunktur grubuna göre daha fazla bulunmuştur (p<0.01).
TARTIŞMA
Akupunktur derlenme odasından postoperatif 2.güne kadar ağrıları iyi düzelmiş hasta yüzdesini arttırmış ve analjezik ihtiyacını % 50'ye yakın azaltmıştır. Akupunkturun analjezi oluşturma mekanizması halen netliğe kavuşmamıştır. Ancak, daha önce yapılan klinik çalışmalar(4,5) intradermal iğneler tarafından duysal uyarılmanın geniş sinir liflerini aktive ederek ve medulla spinalis de ağrı algılamasını değişikliğe uğratarak etkili olan klasik kapı kontrol teorisi ile akupunkturun etki mekanizmasını açıklamışlardır. Bu kapı ile daha sonra küçük lifler ile iletilen ağrı uyarılması azalmaktadır.Endorfinler, enkafalinler ve dynorfinler gibi endojen opioidlerin sekresyonu akupunktur analjezisi ile ilgili de olabilir.(6).Bu çalışmanın en önemli yönü çift kör bir çalışma oluşudur.Buna göre, ne hastaların nede değerlendirme yapan hekimlerin tedavinin durumu hakkında en ufak bilgilendirilmeleri olmamıştır. Akupunkturdaki plasebo etkiler düşünülebildiğinden ve bu etkiler daha önceki pek çok araştırmacıların kafasını karıştırdığından dolayı bu çalışmanın planlanmasında anahtar elementi çift kör olması oluşturmuştur(6,7). Batın ameliyatların dan sonra görülen ağrının iki tipi vardır: İnsizyonel ve visceral. İnsizyonel ağrı opioid analjezikler ile başarılı şekilde tedavi edilebilmektedir, ancak derin visceral ağrı tam tedavi edilememektedir ve günlerce belirginliğini sürdürmektedir. Akupunkturun postoperatif visceral ağrıyı geçirebildiği netlik kazanmamış olmasına rağmen akupunktur hayvan deneylerinde vicseral nosiseptif sistemi modüle edebilmektedir (8,9). Smith ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada elektroakupunktıurun insizyonel ağrıyı azaltmada vicseral ağrıyı düzeltmeden daha etkili olduğu belirtilmiştir(10). Bu çalışmada ise en önemli bulgu, preoperatif akupunkturun derin visceral ağrıyı azalttığıdır. Yaşamsal organ bozuklukları tarafından oluşan çeşitli ağrı tipleri için geleneksel olarak İdrar Kesesi Meridyeni(İK)'nin akupunktur noktalarının uyarılması gerçeği bu durumu içermektedir. Preoperatif intradermal akupunktur üst ve alt batın ameliyatlarından sonra postoperatif bulantı ve kusma insidansını azaltmıştır. Bu antiemetik etki daha iyi analjezi ve daha az opioid ihtiyacı ile kısmen açıklanabilir(2,3,11). Analjezik etkilere ilave olarak, doğrudan antiemetik etkiler de belirgindir.Dundee ve arkadaşları perikard meridyeni üzerinde 6.noktanın( P6, Neikuan) akupunktur olarak iğnelenmesi, bulantı ve kusma için büyük tetikleyici olmayan ağrı oluşturan küçük jinekolojik ameliyatlar da erişkin hastalarda antiemetik olarak bulunmuştur(12).Ho ve arkadaşları epidural morfin tarafından oluşturulan bulantı ve kusmanın önlenmesi için akupunkturun önleyici etkisini belirtmişlerdir(11). Tersine, iki çalışma ağrının tetikleyici olmadığı şaşılık ameliyatlarından sonra postoperatif bulantı ve kusma için P6'ya akupunktur yapılmasının faydası olmadığını göstermişlerdir(13,14). Bu tezat durum kısmen akupunktur noktalarının seçimi ve akupunkturun zamanlaması ile açıklanabilir. Dundee ve arkadaşları anestezi ve ameliyat ile emetik uyarılma başlamadan önce akupunkturun uygulanmasının daha etkili olacağını işaret etmişlerdir(12). Veroli ve Astier akupunktur noktalarının seçiminin önemine işaret etmişlerdir(15): İdrar kesesi ve safra kesesi noktalarının bulantı ve kusmanın tedavisi için P6'dan daha iyi olduklarını belirtmektedirler.Bu çalışmada gözlemlenen belirgin antiemetik etki böylece kısmen preanestetik iğnelemenin ve akupunktur noktalarının seçiminin sonucu olduğu anlaşılabilir.Postoperatif ağrı kortizol'ün ve epinefrinin plazma konsantrasyonlarını arttırmaktadır(1). Böylece, akupunkturun postoperatif ağrıyı anlamlı derecede azalttığından dolayı kortizol ve epinefrin konsantrasyonları tedavi olan hastalarda tedavi olmamış hastalara göre daha az artmıştır. Akupunkturun hem hayvan ve hemde insan çalışmalarında sempatoadrenal aktiviteyi azaltmasına rağmen, intraoperatif akupunktur yapılan ve yapılmayan hastalardaki plazma adrenal hormonlarında hiçbir farklılık bulunmadığını belirten Kho ve arkadaşlarının belittiklerinden bu çalışmanın sonuçları farklıdır. Bu tezat kısmen yöntemsel farklılıkların sonucu olabilir. Kho ve arkadaşlarının çalışmasının ciddi olarak handikabı, postoperatif ağrının veya analjezik ihtiyaçlarının değerlendirilmesinde yetersiz kalmış olmalarıdır. Böylece, akupunktur yöntemlerinin postoperatif analjeziyi oluşturup oluşturmadığı karanlık kalmıştır(1).
SONUÇ
İntradermal akupunktur insizyonel ve visceral ağrıyı azaltmışdır, analjezik ihtiyacını azaltmıştır ve postoperatif bulantı ve kusmanın sıklığını azaltmıştır. Akupunktur analjezisi normal olarak ameliyata eşlik eden sempatetik sinir sisteminin ağrı ile oluşan aktivasyonunu da azaltmıştır. Sonuç olarak bu çalışmaya dayanarak, preoperatif intradermal akupunktur kullanımı kolay, emniyetli ve belirgin olarak postoperatif analjezi sağlamaktadır.
KAYNAKLAR
l- Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, Sessler DI, Yoshioka H, Kitayama M, Yasuda T, Matsuki A: Preoperative intradermal Acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requırement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001; 95:349-56.2- Tschernko EM, Hofer S, Bieglmayer C, Wisser W, Haider W: Early posoperative stress: Video-assisted wedge resection/lobectomy vs cnventional axillary thoracotomy. Chest 1996; 109:1636-42.3- Kehlet H: Surgical stress: The role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989; 63:189-95.4- Wang B, Tang J. White PF, Naruse R, Sloninsky A, Kariger R, Gold J, Wender RH: Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the postoperative analgesic requirement . Anesh Analg 1997; 85:406-13.5- Christensen PA, Rotne M, Vedelsdal R, Jensen RH, Jacobsen K, Husted C: Electroacupuncture in anaesthesia for hysterectomy. Br J Anaesth 1993; 71:835-8. 6- Hsu DT: Acupuncture: A review. Reg Anesth 1996; 21:361-70. 7- Lewith GT, Kenyon JN: Physiological and psychological explanations for the mechanism of acupuncture as a treatment for chronic pain. Soc Sci Med 1984; 19:1367-78.8- Shu J, Li KY, Huang DK: The central effect of electro-acupuncture analgesia on visceral pain of rats: A study using the (3H) 2-deoxyglucose method. Acupunct Electrother Res 1994; 19:107-17.9- Guoxi T: The action of the visceronociceptive neurons in the posterior group of thalamic nuclei: Possible mechanism of acupuncture analgesia on visceral pain. Kitasato Arch Exp Med 1991; 64:43-55.10- Smith CM, Guralnick MS, GELfand MM, Jeans ME: The effects of transcutaneos electrical nerve stimulation on post-cesarean pain. Pain 1986; 27:181-93.11- Ho CM, Hseu SS, Tsai SK, Lee TY: Effect of P6 acupressure on prevention of nausea and vomiting after epidural morphine for post-cesarean section pain relief. Acta Anaesth Scand 1996; 40:372-5.12- Dundee JW, Ghaly RG, Bill KM Chestnutt WN, Fitzpatrick KT , Lynas AG: Effect of stimulation of the P6 antiemetic point on postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 1989; 63:612-8.13-Yentis SM, Bissonnette B: Ineffectiveness of acupuncture and droperidol in preventing vomiting following strabisms repair in children. Can J Anaesth 1992; 39:151-4.14- Lewis IH, Pryn SJ, Reynolds PI, Pandit UA, Wilton NC:Effect of P6 acupressure on postopertive vomiting in children undergoing outpatient strabismus correction. Br J Anaesth 1991; 67:73-8. 15- Veroli P, Astier V: Acupressure and postoperative vomiting in strabismus correction (letter). Br J Anaesth 1992;68:634.