|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 14. SAYI 52 . YIL 2004
İbrahim TEKEOĞLU(*)
(*) Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, FTR / Romatoloji ABD, Van, Doç. Dr. (teke58@hotmail.com) , Tel: 0542 642 65 82
ROMATOİT ARTRİT VE AKUPUNKTUR
(Olgu sunumu ve literatur analizi)
ÖZET
Akupunktur kronik ağrılı muskuloskeletal hastalıklar gibi birçok hastalıktatedavide yararlı olmaktadır. Ne var ki bu konudaki etkinliğini ispatlayan iyidizayn edilmiş çalışmalar çok azdır.Romatoid artrit hastaları bir çok değişik tedavi rejimleri uygulanarak tedavi edilmeye çalışılmakta ve çoğunlukla yoğun rehabilitasyon programı ve cerrahi müdahaleler kaçınılmaz olmaktadır.Akupunktur savunma mekanizmalarını harekete geçirerek; spesifik ve non-spesifiksellüler ve humoral immun sistemi etkiler, kan, retikuloendotelyal hücrelerin proliferasyonuna yol açar.Bu olgu sunumunda bir romatoid artrit hastasının akupunktur uygulaması ile dramatik olarak remisyona girdiği bir yıllık takibi sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, akupunktur, remisyon
ABSTRACT
Acupuncture has a beneficial effect when treating diseases such as chronic painful musculoskeletal disorders. There are, however, few well designed studies of efficacy. Patients with rheumatoid arthritis (RA) receive many medically prescribed drugs and often require extensive rehabilitation and surgical treatment. Acupuncture activates defense systems. It influences specific and non-specific cellular and humeral immunities; activates cell proliferation including blood, reticuloendothelial cells. In this case report; a patient diagnosed as rheumatoid arthritis showed dramatic remission with the help of acupuncture in one year folllow up period.
Key words. Rheumatoid arthritis, acupuncture, remission
GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER
Romatoid artrit (RA) etyolojisi belli olmayan, sistemik bulgular gösteren, sistemik tutulum yapmakla birlikte öncelikle de kronik olarak eklemleri tutan ve şekil bozuklukları(deformite) ile seyreden otoimmun hastalıktır. RA dünyada tüm ırklarda görülmektedir. Daha cok kadınları tutar (kadın/erkek oranı 3/1 ). 30-50 yaşlarda daha çok görülür. Ancak, tüm yaşlarda ortaya çıkabilir.
Hastalığın kısa sureli değil de yaşam boyu devam eden bir hastalık olması nedeni ile RA ömrü kısaltan bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tam tedavinin olmaması uzun yıllar devamlı tedavi ve bakım yükü getirmektedir. Hastalık tedavisi multidisiplinerdir. Romatolojiden rehabilitasyona, göz hekiminden, ortopedik cerrahiye kadar çok yönlü hizmetlerin ilerleyen hastalık süreci içerisinde hastaya sunulması gerekmektedir. Bu özelliği en gelişmiş ülkelerde bile bu yönde zorluklar getirmektedir. Bu konuda ortak çalışma üniteleri, birimler arasında koordinasyon ve alınacak tedbirler RA tedavisi kadar önemlidir (1,2,3).
RA tedavisinin tüm amacı hastayı remisyona sokabilmektir. RA için 1980'li yıllarda getirilen American College of Rheumatology (ACR) remisyon kriterleri asağıda sıralanmıstır.
RA'da ACR remisyon kriterleri 1981
a. Sabah tutukluğu 15 dakikayı geçmemelidir.
b. Halsizlik olmamalı.
c. Eklem ağrısı olmamalı (hasta sorgusu ile).
d. Eklemlerde ve tendonlarda yumuşak doku şişliği ve hareketle ağrı olmamalıdır.
e. Eritrosit sedimantasyon hızı erkekte 1 saatte 20 mm'den kadınlarda 30 mm'den aşağıda olmalıdır.
Bu kriterlerden en az dört tanesi 8 hafta süre ile saptanırsa hasta remisyona girmiş demektir (6).
Yapılan tüm tedavilere karşın RA'da 10 yıllık tedavi süreci sonucunda % 50 olguda hastalık ilerlemekte ve fonksiyonel evrelemede 3-4. evreye ulaşmaktadır (Tablo-1).Tablo 1. Romatoid artrit ACR fonksiyonel evreleri (6)
Evre 1 : Hasta her türlü Günlük Yaşam Aktivitelerini (GYA) ve işini kendi yapabilmektedir.
Evre 2: Hasta GYA ve işini yapabilmektedir. Ancak, bazı aktiviteleri kısıtlamak zorunda kalmaktadır.
Evre 3: Hasta GYA yapabilmektedir. Ancak iş hayatında aktivitesi kısıtlıdır.
Evre 4: Hasta her şeyi ile yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlıdır.
RA tedavisinde tanı konulduktan sonra yapılacak ilk iş hastalığın kronik bir seyir izlediği tedavisinin uzun zaman alabileceği konusunda hasta ve ailesine bilgi verilmelidir. Özellikle ilk iki yılın tedavi açısından önemi büyüktür. Bu sürede tedavi iyi yapılmadığında hastalıkta geri dönüşümsüz değişikliklerin gelişme olasılığı çok yüksektir. RA'te tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir. Multisistemik bir hastalık olması gereği romatoloji, rehabilitasyon, ortopedik cerrahi, sosyal hizmet uzmanı ve psikiyatri konsultasyonlarına gereksinim duyulmaktadır. Kronik seyir göstermesi sıklıkla psikolojik sorunlara da yol açar. Anksiyeteden depresyona kadar çeşitli psikiyatrik sorunlarla karşılaşılmaktadır (1, 2).
Tedaviye başlamadan önce ve takibinin objektif olarak değerlendirilmesi için:
a. Artritli eklem sayısı tespit edilmelidir.
b. ESH ve CRP gibi akut faz reaktanları bakılmalı, anemi varsa tipi tespit edilmelidir.
c. Her iki el bileği ve el grafileri ve akciğer grafi çekilmelidir.
d. Hastanın sosyal ve psişik durumu tespit edilmeli ve fonksiyonel evresi belirlenmelidir.
Genelde medikal tedavinin ilk adımında semptomatik rahatlama gerekçesi ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ( NSAİİ'ler) yer almaktadır. Kortikosteroidler ve baz tedavi ajanları erken dönemden itibaren gecikmeden başlanmalıdır.
Salisilatlar uzun yıllar RA tedavisinde en çok kullanılan ilaç olmuştur. Son yıllarda salisilatların yerini diğer NSAII'ler almıştır. Kortikosteroidler RA tedavisinde fizyolojik dozlarda (prednizolon 5-7 mg/gün)uzun süre güvenle kullanılabilmektedir. Ancak düşük doz steroidin her RA olgusunda yeterli olmadığı unutulmamalıdır. Bazı olgularda günde 0.6 mg/kg dozda prednizolon verilebildiği gibi sistemik tutulum olan tedaviye dirençli olgularda 1000 mg/gün iv. Metil prednisolon verilebilmektedir. Şu ana kadar anlatılan tedavi izlencesi yanında temel etkili ilaçlara da vakit geçirmeden başlanılması gerekmektedir. İlk seçilecek ilaçlar klorokin veya hidroksiklorokin (CHL), metotreksat (MTX), salazoprindir (SLZ). Temel etkili ilaçların zamanla etkisinin ortaya çıkacağı hastaya anlatılmalı ve tedavi için aldığı ilaçları düzenli kullanması gerektiği vurgulanmalıdır. İlaç seçiminde hastaların tepkilerini de göz önüne almak gerekir. Örneğin MTX tedavisinde bunun aynı zamanda onkolojik tedavilerde kullanılan bir ilaç olduğunu duyması hastanın ilacı kabul etmesinde güçlüklere yol açabilmektedir. Temel etkili ilaçlar genellikle uygun kombinasyonlar halinde kullanılmaktadır (6).
RA'da ayırıcı tanıda sistemik bağ dokusu hastalıkları (sistemik lupus eritematozus, skleroderma, Sjögren, mikst bağ dokusu hastalığı, polimiyozit, vaskulitler), poliartikuler gut ve seronegatif spondilartropatiler (psöriasis, ankilozan spondilit, reaktif artritler, enteropatik artrit) akla getirilmelidir. RA'da sistemik tututulumda; akciğerde fibrozis ve noduler oluşum, perikardit, plörit, aktif vaskülit, miyozit, ateş, kilo kaybı vs. gibi belirtiler görülmektedir.
Laboratuvarda akut faz reaktanları (ESH, CRP) normal değerin üzerinde saptanırlar. Akut faz reaktanları hastalığın aktivite derecesini izlemede bakılmaktadır. Aktif RA olgularında kronik hastalık anemisi de saptanır. Hasta remisyona doğru giderse anemi düzelebilmektedir. Trombositler ve lökositlerin yüksek olması hastalığın aktif olduğu lehine alınmalıdır.
Romatoid faktor RA'ya spesifik bir test değildir. RA'dan başka birçok hastalıkta pozitifleşebilmektedir (kronik yangılı paraziter ve bakteriyel infeksiyonlar, kronik karaciğer ve akciğer hastalıkları, tuberküloz, subakut bakteriyel endokardit, SLE, skleroderma, Sjogren sendromu, mikst bağ dokusu hastalığı, sarkoidoz, polimiyozit). Tek başına RF pozitif bulunan bir olguya klinik ve diğer değerlendirmeleri yapmadan asla RA tanısı koymamalıyız. Antinükleer antikorlar (ANA) RA'li olguların % 25'de pozitif saptanabilir.
Radyolojik olarak başlangıçta yalnız eklem çevresinde yumuşak doku şişliği saptanabilir. İlerleyen safhalarda ekleme komşu kemik yapılarda osteopeni, ve eklemlerin kenar bölgelerinde erozyonlar dediğimiz litik lezyonlar ortaya çıkar. RA'da eklem erozyonu hastalığın tanısı konulduktan sonra iki yıl içinde ortaya çıkabilmektedir. Bu dönemi eklem aralığında daralma ve şekil bozuklukları izler(7).
Ellerde ulnar deviasyon, kuğu boynu deformitesi, düğme iliği deformitesi yapmaktadır. Ayaklarda çekiç parmak, pençe parmak ve pes planus deformiteleri yapabilmektedir.
Ayrıca servikal tutulum olduğunda 1 ve 2. servikal vertebrada atlantoaksiyal subluksasyona yol açabilmektedir.
İnflamatuvar romatizmal hastalıkların en önemlisi ve sık görüleni olan RA'da etyopatogenez bugün bile anlaşılamamıştır. Bugün için birden fazla mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. RA'da etken olan ajanlar arasında infeksiyöz ajanlar üzerinde çok durulmuştur. Epstein-Barr virusu(EBV) RA patogenezinde yoğun bir şekilde araştırılmaktadır. EBV B lenfositlerin yoğun bir aktivatörü olduğu bilinmektedir. Parvovirusler, retrovirusler ve lentovirusler hakkında RA'da moleküler benzerlikten ötürü otoimmun çapraz bir reaksiyonu tetikleyebilecekleri iddiası ileri sürülmüştür.
Micobacterium tuberkülozisin heat shock poroteinleri (HSP) ile insan HSP'leri arasında %65'e varan benzerlik vardır. Bunun RA için otoimmun tetikleyici rol oynayabileceği ileri sürülmektedir.
RA'da sinovyumda inflamatuvar değişikliklerin gelişmesinde T lenfosit aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır.
Akupunktur uygulamasında; Analjezik etki, anti-inflamatuvar etki, otoimmün etki, hipotalamo-hipofizer-adrenal aks (HPA) ve hipotalamo-hipofizer-tiroid aks (HPT) etki (fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu ve obesite gibi HPA yetersizliklerinde etkileri) görülebilmektedir. Hipotalamusa ulaşan inflamatuvar sitokinler HPA aksını olduğu gibi HPT aksını da harakete geçirebildiği varsayılmaktadır. Bu aks tiroid fonksiyonlarını düzenlemektedir (7,8).
Fibromiyaljide analjezik ve HPA aksında yetersizliği düzeltmede etkisi vardır (9,10,11).
İnsan vücudunda kendinden olan ve olmayanı tanıyan iki sistem vardır: Nöroendokrin sistem ve nöroimmun sistem. İmmün sistem bir reseptif (alıcı organ) gibi davranarak merkezi ve nöro-endokrin yapıları periferde cereyan etmekte olan inflamatuvar olaylardan haberdar eder. Hormon benzeri maddeleri imal ederek infektif, inflamatuvar ve neoplastik süreçlere karşı gelişen reaktif nöroendokrin ve metabolik cevabı yönlendirebilmektedir.
Lenfositlerce imal edilen sitokinler (IL-1, TNF-alfa) beyin sapından hipotalamusa ulaşır. Oradan paraventriküler nükleusa giden noradrenerjik projeksiyonları aktive eder. Buna immün-hipotalamik-hipofizer-adrenal(HPA) aksis denmektedir.
Periferde inflamatuvar bölgede salgılanan sitokinler hipotalamusta corticotropin releasing hormon (CRH) salgılatmaktadır. Bu yolun sonunda ACTH ve kortikosteroidler (KS) salgılanır.
KS ler lenfositlerce imal edilen sitokinleri negatif feed-back'le azaltarak periferik inflamatuvar cevabın frenleyicisidir. İmmun ve inflamatuvar proçesi sınırlandırarak bunların aşırı aktivitesinin oluşturabileceği doku hasarını önler. Dokuda anti-inflamatuvar sitokinlerin aktivitesinde artma inflamasyonun durmasını ve doku iyileşmesini gerçekleştirmektedir. Otoimmün hastalıklarda bazı eser elementleri serum seviyeleri değişebilmektedir (11). Özet olarak akupunktur uygulamasında;
Analjezik etki,
Anti inflamatuvar etki,
Otoimmün etki,
HPA ve HPT aksına etki (fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu ve obesite gibi HPA yetersizliklerinde etkileri) görülebilmektedir.
OLGU SUNUMU
32 yasında erkek olgunun (çiftçi, inşaat işçisi) 5 yıldan beri el bilekleri, her iki dirsek eklemlerinde ve her iki ayak bileğinde ağrı yakınması olmaktaydı. Sabah katılığı iki saatten uzun sürüyordu. Fizik muayenede el bileklerinde simetrik şişlik ve ısı artışı, sağ el 2,3,4, MKF eklemler ve 2,3 PIF eklemlerde şişlik, ısı artışı, sol el 2,3 MKF ve 4. PIF eklemde ısı artışı ve şişlik vardı. 10 eklem bölgesinde artrit, tüm eklemlerde yaygın artralji tespit edildi. Hastaya 2 yıldan beri bir romatoloji kliniğinde romatoid artrit tanısı ile çeşitli NSAİD ilaçlar kortikosteroidler ve methotrexate, salazoprin gibi ilaçlar verilmiş. Yakınmalarının geçmemesi üzerine kliniğimize başvuran hasta tetkik ve tedavisi yapılmak üzere 1.03.03 tarihinde yatırılmıştır. Sistem sorgusunda Raynaud fenomeni, oral aft (yılda 1-2 kez), 6 ayda 2 kg. kilo kaybı tespit edildi. Deri, mukoza ve tırnaklar normal. Sol akciğer basalde solunum sesleri azalmış, kardiyovasküler sistem normal, genitoüriner sistem ve gastrointestinal sistem normal. Nörolojik muayene normal bulunmuştur. Laboratuar bulguları: CRP : 33.2 ve 34.2 mg/dl (normal 5 mg/dl). ESH: 15-31 mm/saat, brucella ve salmonella negatif. Romatoid faktör (RF) 295.9( normal 10), ASO 391, Hb: 14.8, trombosit 380 000, lökosit 9440 bulunmuştur. Karaciğer fonksiyon testleri(KCFT) ve böbrek fonksiyon testleri(BFT) ve tiroid fonksiyonları normal bulunmuştu. Radyoloji: Elbileği, PİF ve MKF eklemlerde jukstaartiküler osteopeni ve el bileğinde ulnar stiloidde erozyon vardı. Akciğer grafisi normaldi. Hasta RA fonksiyonel evrelemede Evre 3 olarak tespit edilmişti. Medikal tedavi olarak; Günde 30 mg. deltakortril (DCL), methotrexate 10 mg/hafta, bemiks C drj 1x1, salazoprin 2 gr/gün, imuran 100mg./gün başlanmıştır. Kortizon dozu giderek düşülmüştür. Hasta klinik 4 hafta süre ile bu yatırılarak takip edilmiştir. 4'cü haftada kontrollerinde akut faz reaktanları (CRP) değişmemiş, KCFT ve BFT ve akciğer grafi normaldi. Akupunktur uygulaması. Hasta taburcu olurken YD (2,3,5,6,13,14) meridyen noktalarına gümüş iğne(8 0.40x50 mm) ile akupunktur uygulaması yapılmıştır. Akupunktur tedavisi 15 günde bir tekrarlanmıştır. İğnelere elektrostimülasyon ya da moksa uygulanmamıştır. Toplam 8 seans uygulama yapılmıştır. Taburcu olduktan iki ay sonraki kontrolünde (9.06.03) el kavrama güçleri yükselmiş, sabah tutukluğu 30 dak. halsizlik ve iştahsızlık yoktu. RF: 34, CRP: 0.18, ESH: 3-6 mm / saat. Hg: 16.2, Hct: 48.1 Trombosit 369 000, lökosit 9140 bulunmuştur. İdrar tetkiki normaldi. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları ve normal değerlerde bulundu. Bu bulgular hastanın remisyona girdiğini göstermekteydi. DCl 5 mg / gün, SLZ 1gr/gün düşüldü. Diğer ilaçları devam etmesi önerildi. Bu süreç içerisinde akupunktur uygulaması 5'seans yapılmıştı. Bu seanstan sonra hasta ayda bir akupunktur uygulamasına devam etti. 5. aydaki (25.9 2003) kontrolünde el kavrama güçleri normal, sabah katılığı 15 dak'dan az, CRP: 0.1mg/dl, ESH: 2-4, RF: 26, Hg: 15.4, Hct: 40.9, KCFT ve BFT normal bulunmuştur. Hasta remisyona girmesi üzerine medikal tedavisi ve akupunktur uygulaması kesilmiştir. 8. aydaki kontrolünde (30.12.03) hastanın hiçbir eklem ağrısı ve sabah katılığı yoktu. Tüm laboratuar değerleri normaldi.12. aydaki (1.03.04) kontrolünde hastanın hiçbir yakınması yok ve laboratuar değerleri normaldi. Sonuç olarak RA tanısı konan bu olgumuz akupunktur tedavisi başlandıktan sonra ikinci ayda remisyon başlamış 5. ayda remisyon tam gerçekleşince ilaçları ve akupunktur tedavisi kesilmiştir. En son kontrolünde(8. ve 12. ay) hastanın hiçbir yakınması olmadığı laboratuar normal ve inşaat işçiliği, çiftçilik mesleğini yürüttüğü tespit edilmiştir. TARTIŞMAAkupunktur ağrı kesici (analjezik) etkisi yanında antiinflamatuvar ve otoümmin etkilere sahiptir. Akupunkturda klinik çalışmaların bilimsel kriterleri karşılamadığı görülmektedir. Bunun gerekçesi klinik çalışmaları yapanların akupunktur bilimini sindirememiş olması veya akupunktur konusunda uzman olanların verileri bilimsel metodlarla dökümante etmede yetersiz kalmalarıdır (18). Otoimmün inflamatuvar hastalık olan romatoid artritte akupunkturun etkisi konusunda çelişkili sonuçlar veren yayınlar bulunmaktadır. Bu çalışmaları kontrollü klinik çalışmalar ve kontrolsüz cohort çalışmalar ve olgu sunuları olarak üç grupta ele alınabilir. David ve ark.(17) tarafından yapılan randomize plasebo kontrollü klinik çalışmada romatoid artrit hastalarına akupuntur uygulanmıştır. 0.25x30 mm çelik steril iğneler kullanılmıştır. İğneleme sadece KC-3 (Ayak 1,2. metatarslar arası dorsal interossöz aralık açı üzerinde) noktasına haftada 1 gün yapılmıştır. Tedavi 10 seans sürmüştür. İğnelere elektrostimülasyon, moksa ya da manuel stimülasyon uygulanmamıştır. Hastalar iki gruba ayrılarak bir gruba gerçek akupunktur, diğer gruba plasebo akupunktur uygulanmıştır. Akupuntur ve plasebo yapılan hr iki grupta da RA ile ilgili NSAİİ, kortizon ve diğer baz tedaviler (MTX,SLZ,CHL) devam edilmiştir. Çalışma sonucunda akupunktur grubunda herhangi bir anlamlı iyileşme saptanmamıştır. Doğu va Batı'da akupunktur uygulayıcıları tarafından RA'da akupunkturun yararlı etkisi vurgulanmasına rağmen bu çalışma sonuçları aynı paralelde çıkmamıştır. Çalışma istatistiki yöntem ve çalışma metodu olarak tüm bilimsel standartları tamamiyla karşılamaktadır. Ancak RA için seçilen bir tek noktadan iğneleme yapılmış olması uygulayıcıların akupunktur konusundaki eksikliğini (yada tek nokta seçmek ısrarını) göstermektedir. RA'da hiçbir zaman KC-3 noktasının uyarılması ile sonuç alınamayacağı bilimsel kaynaklarda görülebilir. Çalışmada ayrıca iğnelerin niçin 4 dak.gibi kısa bir süre bırakıldığı ve elekrostimulasyon verilmediği konusunda açıklama yapılmamıştır. Ayrıca tadaviye alınan hastaların klinik evresi belirtilmemiştir. Oysa RA gibi kronik inflamatuvar hastalıklarda standart uygulamada iğneler 40-50 dak. süre ile yerinde bırakmak, iğnelere elektrostimülasyon yada ısı uygulanması (warm needling) ve haftada iki seans en az beş hafta devam etmek gerekmektedir. Sonuç olarak bu çalışma RA'da akupunkturun değil ama Kc 3 noktasının klinik olarak etkin olmadığını ortaya koymuş olmaktadır. Casimiro ve ark(19) tarafından yapılan literatür taramasında konrollü karşılaştırmalı ve plasebo kontrollü klinik çalışma iki adet bulunmuştur. Bunlardan birisi yukarıda bahsettiğimiz David ve ark (17) çalışmasıdır. Diğeri Mann tarafından yapılmıştır. Mann çalışmasında diz ağrısında elektroakupunkturun ağrıyı azalttığını göstermiştir. Zu ve ark(12). Tarafından yapılan klinik çalışmada yaşları 16-69 arasında değişen 1-18 yıllık RA tanısı almış hastalara moksa tedavisi yapılmıştır. YD 2 ve YD 14 noktalarına uygulama yapılmıştır. Tedaviden sonra hastaların bir ay istirahati önerilmiştir. Tedavi sonucunda ESR % 55 hastada normale inmiş, Ig M ve Ig A seviyeleri düşmüş, IgG yükselmiş, RF pozitifliği % 71 den % 21 düşmüştür. Li (15) tarafından RA olgularında shu meridyen noktalarına moksa yapılmıştır. Liu ve ark(20) ise RA olgularında sıcak iğneleme ve lokal injeksiyon yapmıştır. Her iki çalışmada klinik olarak anlamlı iyileşme tespit edilmiştir. Guan(14) RA da akupunkturun Ig G sevilerini artırdığını, Ig M ve Ig E'yi düşürdüğünü ve Ig A yı değiştirmediğini rapor etmiştir. Yukarıdaki çalışmalarda(12,15,20) görüleceği gibi akupunktur ( moksa, sıcak iğne) RA olgularında klinik olarak olumlu sonuç vermektedir. Bizim romatoid artritli olgumuzda 5 yıldan beri yakınmalar vardı. Bize müracaat etmeden evvel 2 yıl süre ile RA tanısı konarak NSAII ilaçlar, kortizon ve baz tedaviler (MTX, SLZ, CHL) uygulanmış. Bize müracaat ettiğinde 10 eklem bölgesinde artrit tespit edildi, yaygın artraljileri vardı. Klinik evrelemede evre 3'e uymaktaydı. Akut faz reaktanları (CRP, ESH) yüksek, sabah katılığı 2 saaten uzun, el kavrama güçü 1/5 değerindeydi. Hastanın medikal tedavisi kesilmedi, akupunktur uygulaması YD meridyen noktalarına yapıldı. 5 seans akupunktur uygulaması ile (2'ci ayda) remisyon başladı. 5. ayda tam remisyona girerek tüm ilaçları kesildi ve akupunktur tedavisi sonlandırıldı. 8. ve 12. ayda yapılan kontrollerinde hastanın hiçbir yakınması yoktu ve laboratuar değerleri normal bulundu. Zijlstra(16) akupunkturun antiinflamatuvar etkilerini substans P, kalsitonin gen-related peptid üzerinden ve proinflamatuvar ve antiinflamnatuvar sitokinler üzerinden açıklayan bir hipotez geliştirmiştir. Sonuç olarak akupunktur osteoartrit gibi non inflamatuvar lokomotor sistem hastalıklarında analjezik ve tedavi adjuvanı olarak başarı ile kullanılmaktadır. İnflamatuvar otoimmün bir hastalık olan RA'da ise literatür verilerine göre etkisi tartışmalıdır. Ancak akupunktur konusunda uzman uygulayıcılar ve iyi bir istatistik desteği ile RA tedavisinde klinik olarak daha anlamlı sonuçlar çıkacağı anlaşılmaktadır.
KAYNAKLAR
1- Gümüsdiş G. Romatoid Artrit. Klinik Romatoloji El Kitabi. Editorler: Doganavsargil E, Gümüsdiş G. Izmir Guven Kitabevi. 2003. sf. 209-229. 2- Ergin S. Romatoid Artrit ve Sjongren Sendromu. Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon. Ed'ler: Beyazova M' Gokce-Kutsal Y. Gunes Kitabevi 2000. sf. 1549-1576. 3 -Yurtkuran M. Romatizmal Hastaliklarin Immunogenetigi. . Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon. Ed'ler: Beyazova M' Gokce-Kutsal Y. Gunes Kitabevi 2000. sf. 1525-1536.4- Firestein SG. Rheumatoid Synovitis and Pannus. In Romatolgy Ed's: Hochberg CM, Sılman JA, Smolen SJ, Weinblatt E Weisman HM. Mosby, 2003,pp. 855-884.5- Riel Van LCMP, Gestel Van MA, Welsing JMP. Evaluation and outcome of the patient with estabilished rheumatoid arthritis. . In Romatolgy Ed's: Hochberg CM, Sılman JA, Smolen SJ, Weinblatt E Weisman HM. Mosby, 2003, pp. 893-905.6- Bresnihan B. Managerment of rheumatoid arthritis: synovitis. . In Romatolgy Ed's: Hochberg CM, Sılman JA, Smolen SJ, Weinblatt E Weisman HM. Mosby, 2003,pp. 907- 913. 7- Theodorou JD, Theodorou JS, Resnick D. Imaging of rheumatoid arthritis. . In Romatolgy Ed's: Hochberg CM, Sılman JA, Smolen SJ, Weinblatt E Weisman HM. Mosby, 2003, pp.801-810.8- Takeshige C, Nakamura A, Asamoto S, Arai T. Positive feedback action of pituitary beta-endorphin on acupuncture analgesia afferent pathway. Brain Res Bull 1992 Jul;29(1):37-44.9- Takeshige C, Tsuchiya M, Guo SY, Sato T. Dopaminergic transmission in the hypothalamic arcuate nucleus to produce acupuncture analgesia in correlation with the pituitary gland. Brain Res Bull 1991 Jan;26(1):113-22.10- Liao YY, Seto K, Saito H, Fujita M, Kawakami M. Effect of acupuncture on adrenocortical hormone production: I. Variation in the ability for adrenocortical hormone production in relation to the duration of acupuncture stimulation. Am J Chin Med 1979 Winter;7(4):362-71.11- Yu P, Bai H, Zhang W, Wu G. Effects of acupuncture on humoral immunologic function and trace elements in 20 cases of Behcet's disease. J Tradit Chin Med 2001 Jun;21(2):100-2.12- Zhu Y-W, Chen X-Y, Han H-S, Zhang Y. The influence of moxibustion on immune function in the treatment of rheumatoid arthritis. Am J Acupuncture. 1991;19:315-318.13- Targino RA, et al. Pain treatment with acupuncture for patients with fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2002 Oct;6(5):379-83.14- Guan Z, Zhang J.Effects of acupuncture on immunoglobulins in patients with asthma and rheumatoid arthritis. : J Tradit Chin Med. 1995 Jun;15(2):102-5.15- Li C, Jiang Z, Li Y. Therapeutic effect of needle warming through moxibustion at twelve shu points on rheumatoid arthritis. J Tradit Chin Med. 1999 Mar;19(1):22-6.16- Zijlstra FJ, van den Berg-de Lange I, Huygen FJ, Klein J.Anti-inflammatory actions of acupuncture. Mediators Inflamm. 2003 Apr;12(2):59-69.17- J David, S Townsend, R Sathanathan, S Kriss, C J Dore. The effect of acupuncture on patients with rheumatoid arthritis: A randomized, placebo-controlled cross-over study. Rheumatology. 1999. 38(9); 864-6. 18- Tekeoğlu İ. Akupunkturda bilimsel strateji. Akupunktur Dergisi, 13(51):2003, 12-15. 19- Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson V, Wells G, Tugwell P. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003788.20- Liu X, Sun L, Xiao J, Yin S, Liu C, Li Q, Li H, Jin B. Effect of acupuncture and point-injection treatment on immunologic function in rheumatoid arthritis. J Tradit Chin Med. 1993 Sep;13(3):174-8.