|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
AKUPUNKTUR DERGİSİ . CİLT 13 . SAYI 50 . YIL 2003
YÜZEYEL VE DERİN KURU İĞNELEME YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Peter BALDRY (*) Çeviren: İlhan ÖZTEKİN (**)
(*) Peter Baldry'nin IC MART 10. Dünya Kongresi 2002 de gerçekleştirilen oturuma katılımı Emekli Danışman Hekim (**) Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Hastalıkları Hastanesi Anesteziyoloji Kliniği, Uzm. Dr.
GİRİŞ
Başlangıç olarak şunu söylemek gerekir ki, myofasiyal triger nokta (MTrP) ağrısı deneyimleyen hastalarımın büyük bir çoğunluğunda yüzeysel kuru iğneleme (SDN) kullanılmıştır. Bu hastaların küçük bir oranında derin kuru iğneleme (DDN) kullanılmıştır (1-5). Patofizyoloji seçimimi etkilediğinden, ilk aşamada düşünülmesi gereken konu, komplike olmayan myofasiyal ağrı sendromlu (MPS) bir hastanın ne tür bir ağrı deneyimlediğinin anlaşılmasıdır. Bu ağrı nosiseptif midir, nöropatik midir? ya da bir sinir kökü kompresyon tipi bir ağrı mıdır? Bu sorunun yanıtı düşünülürken, bu terimleri kabul edilen şekilleri ile düşünmek önem taşımaktadır.Aksi taktirde, tıpkı Alis Harikalar Diyarındaki Öfkeli Hatter'ın Çay Partisinde olduğu gibi kelimelerin anlamlarında özel değişikliklere yol açılarak konfüzyon tehlikesi ortaya çıkabilir. Sunduğum MPS'li hastalarımın yaklaşık % 90'ında, MTrP nosiseptif ağrısına yol açan primer somatojenik doku hasarı bulunmaktadır. Bu tip bir ağrı inatçı ve can sıkıcı olup, yanmaya benzemeyen, ya da elektrik şoku benzeri bir duyum ortaya çıkarabilmektedir. Bu ağrı tipi; ya nöropatik ağrı (periferik ya da santral sinir sistemlerinin fonksiyon bozukluğu nedeniyle gelişen ağrı vs. gibi) ya da sinir kökü kompresyon ağrısı (nosiseptif sinir ağrısı, sinir dalı ağrısı, radikülopatik ağrı) deneyimleyen hastaların ağrısı ile benzerlik göstermektedir. Tıpkı Fields'ın da rapor ettiği gibi, nöropatik ağrı, nosiseptörlerin olası kısıtlayıcı niteliği nedeniyle, aktivasyonun bir bölümü olsa da, aparatusa isabet eden bir harabiyet nedeniyle normal nöral aktivite paterninin algı merkezlerine geçişi uzun sürmemektedir (6). Benzer şekilde, sinir kökü kompresyon ağrısı,sinir kökündeki nosiseptörlerin aktivasyonu nedeniyle olmasına karşın, yayılımı MTrP nosiseptif ağrı referansından kolaylıkla ayırt edilebilmektedir.Bunun nedeni, etkilenen sinirin uzunluğunun değişmemesidir (7). MPS 'li hastalarımın geriye kalan % 10 'luk bir bölümü nosiseptif sinir kökü kompresyon ağrısı ve MTrP nosiseptif ağrısı duyumsamaktadırlar. Bu hastalarımın her biri iki farklı grup olarak ele alınacaktır. Primer MTrP Nosiseptif Ağrı MTrP aktivitesinin ortaya çıkışında ve sonucunda nosiseptif ağrı gelişiminde rol oynayan ve sıklıkla kabul gören neden kasa sabet eden bir travmadır. Bu travma ya direkt bir yaralanma sonucu ya da aşırı bir yüklenme sonucu ortaya çıkabilmektedir. Bu MTrP aktivitesi santral olarak ya da kasın yumuşak (etli) kısmında ya da periferinde gelişebilmektedir. Günümüzde eldeki kanıtlar göstermektedir ki, MTrP, bir kasa ait motor sinir demetinin kasa girdiği bölgede bulunmakta ve birçok motor son plaklarında son bulmaktadır (8). Bu bölgede ayrıca , büyük ve küçük duyu sinirlerini içinde barındıran nörovasküler demet de bulunmaktadır. Sonuncusu, terminal nociseptörlerlere, otonom sinir liflerine eşlik eden kan damarlarına sahiptir. Travma nedeniyle ortaya çıkan doku hasarı birçok farklı kimyasal maddelerin salınımına yol açmaktadır.Bu maddeler, kontraksiyon düğümü oluşumuna neden olan motor hiperaktivite sonucu, her motor son plakdan alınan yüksek miktarda asetilkolin içermektedir. Bu düğümlerin oluşum nedeni MTrP bölgesinde sıklıkla bulunan palpe edilebilir bir kuşaktır.Salınan diğer kimyasal maddeler ise, bradikinin, serotonin,histamin ve potasyum iyonlarıdır. Bu maddeler Grup IV afferent duyu terminallerindeki nosiseptörlerin aktivasyonunu ve bunun sonucunda da MTrP nosiseptif ağrının gelişimini ortaya çıkarmaktadırlar.İzleyen dönemde, prostogalndinler salınmakta ve bu maddeler bradikinin ile birlikte bu tür nosiseptörleri sensitize ederek, hastaların ağrı eşiğini düşürmektedir. Ağrı, bu nedenle, birincil derecede nosiseptiftir. Bununla birlikte, aktive MTrP lerin ve sensitize Grup IV nosiseptörlerleri yoluyla kurulan duyusal afferent baraj, sonunda,santral sensitizasyon gelişimi ile birlikte dorsal boynuz nöronlarında bulunan N-metil D-aspartat (NMDA) reseptörleri içerisindeki nöroplastik değişikliklere yol açmaktadır.Bu, son kronik MTrP ağrısından sorumlu olan ikincil nöropatik değişikliktir. Bir sonraki büyük ilerleme tedavisi ile ilgili olacaktır. İstenmeyen yan etkileri olmaksızın ketamin benzeri bir maddenin keşfi NMDA reseptör antagonisti olarak işlev görecektir. Bu nedenle, MTrP ağrısı primer olarak nosiseptif gibi görülebilir ancak, kısa bir zamandan daha fazla bir süre için varolduğu taktirde ,nöropatik bir öğe olarak karşımıza çıkar. Yüzeysel Kuru İğneleme 1979 yılında Çek asıllı Karel Lewit adlı bir hekim, MTrP' lerin deaktivasyonuna yönelik kullanılan DDN 'yi savunduğundan, başlangıç olarak bu teknik rutin kullanımdaydı (9).Ancak, 1980' li yılların başında bir hasta bana takdim edilmişti. Bu hastanın skalen kası ön yüzünde MTrP aktivitesi sonucu kol ağrısı ve iğne sokulmasına bağlı pnömotoraks gelişimi neticesinde ağrı duyumu mevcut olan bu hastanın MTrP bölgesindeki cildinin altına bir iğne yerleştirerek kısa bir süre için in situ bıraktım.İğneyi geri çektikten sonra, MTrP bölgesinde hem şiddetli hassasiyet ve hem de kol ağrısı ortadan kayboldu. Bunun üzerine, diğer kaslarında MTrP aktivitesi bulunan hastalarda SDN işlemini denedim ve eşit oranda başarı elde ettim. Hemen hemen aynı anda, Macdonald ve arkadaşları, bu tekniğin yeterliliğini, lumbar MTrP ağrısı deneyimleyen hastalar üzerinde gerçekleştirdikleri kontrollü bir çalışmada göstermişlerdir (10). Bu nedenle geçen son 20 yıl içerisinde, primer MTrP nosiseptif ağrı tedavisinde SDN kullanımına devam ettim ve dünyanın çeşitli yerlerinde hekim ve fizyoterapistlerin katıldığı kurslarda öğrettim. Şunu kaydetmek gerekir ki, SDN 20. yy keşfinde yeni değildir. 2000 yıl önce Huang Ti Nei Ching 'in kitabında ilk kez tarif edilmiştir. Kitapta, Moksibusyon kullanımının tartışıldığı dönemlerden bahsedilmiştir. Kitap, akupunkturun kullanıldığı durumlarda, fan ying tien olarak adlandırılan noktalara (uyarı ve cevap noktaları), ya da Ya thung tien (ağrı-basınç noktaları)uygulanan iğneleme derinliğinin yüzeyel olması gerektiğini bildirmektedir (11). Bu noktalar Sun Ssu Mo 'nun kitabındaki noktalar ile karşılaştırılabilir durumdadır. 1. yy. da basılan bu kitapta bildirilen bu noktalar ah shih noktaları olarak adlandırılmaktadır (11). Ben bu noktaları "sıçra ve bağır" MTrP noktaları olarak adlandırmaktayım (4). Yüzeysel Kuru İğneleme Uyarısının Optimum Gücünün Tespiti Felix Mann'ın işaret etttiği gibi,hastaların akupunktura verdiği yanıt durumu geniş ölçüde değişiklik göstermektedir.Hastaların büyük bir çoğunluğu orta derecede reaktördürler(12). Küçük bir oranı, güçlü ya da zayıf reaktördürler. MTrP ağrısının akupunktur ile başarılı şekilde tedavisinde, her hasta için ayrı ayrı gereksinilen iğne sokulması yoluyla elde edilen MTrP nosiseptör uyarısının optimal gücünün tespiti temeli oluşturmaktadır.Bunun nedeni, zayıf bir reaktörün MTrP ağrısının hafifletilmesinde gücü yeterli olmayan bir uyarının, şiddetli ağrı ve distres deneyimleyebilecek güçlü bir reaktöre neden olabilecek kadar gücünün yeterli olabilmesidir. MTrP, sabit bir basınç uygulaması yoluyla fleksiyon geri çekimi refleksine (sıçrama işareti) ve ani ses çıkarılmasına (çığlık işareti) neden olan bu kadar şiddetli bir acı hissidir. Araştırmalar, bu iki reaksiyonun ortadan kaybolması açısından bireyin MTrP ağrısının azaltılmasında gereksinilen iğne stimülasyonunun optimum gücünün minimum olduğuna dikkat çekmektedir. Bu durum karşısında, ben, dokulara bir akupunktur iğnesi ile (0.3 mm x 30 mm) girerek tedavi ettiğim ilk hastamda MTrP' yi aşarak 5-10 mm. kadar deinliğe inip, 30 sn. in situ olarak kaldım.İğneyi daha sonra geri çektim ve MTrP bölgesine yeniden basınç uygulayarak bu iki reaksiyonun ortadan kaybolup kaybolmadığını kontrol ettim. "Sıçrama" ve "çığlık" reaksiyonlarının ortadan kaybolmadığı durumda, iğne yeniden batırılmalı ve birkaç dakika yerinde bırakılmalıdır.Bazı olgularda, stimulasyon gücünün arttırılması için iğne aralıklarla çevrilmelidir. Özellikle güçlü rekatörlerin oluşturduğu küçük bir grupta, bir uyaran 30 sn kadar kısa bir zaman dilimi için uygulanabilir ve bu süre, gereksinilenin üzerinde olabilir. Bu grup için gereksinilen tek şey , iğnenin yüzeysel dokul içerisine MTrP yi aşarak batırılması ve derhal geri çekilmesidir. Çalışmamda, iki grubu oluşturan hastalarım güçlü yanıt veren bireylerdi.Bu hastalar migren ve fibromyalji deneyimlemektedir. Modus Operandi Bowsher, cilde iğne batırılmasının etkisinin, A sinir liflerini uyarmak ve böylece dorsal boynuz enkephalinerjik inhibitör internöronlarda aktivite yaratmak olduğunu bildirmektedir (13). Dokulardaki sinir liflerinin MTrP yi aşan iğne uyarımı gerçekleştirildiğinde ve son aktivite ortaya çıktığında, etkinin amacı, MTrP 'nin Grup IV duyusal afferent nosiseptörlerinden kaynaklanan zararlı bilgilerin merkeze doğru geçişini bloke etmektir. A sinir liflerinin iğne yoluyla uyarımı hem erken dönemde ve hem de saatlerce sürmektedir. Bunun nedeni belki de, elektrik akımına benzer bir akımla doku yaralanmasıdır (14). Tedavi Sonrası İşlemler Öncelikle, tedavinin bitiminde etkilenen bölümün bir dizi hareketi gerçekleştirip gerçekleştiremediğini, herhangi bir kısıtlılığın varolma durumunu ve kalıcı bir ağrı hissi olup olmadığını araştırmak gerekmektedir. MTrP'lerin gözden kaçırılmaması açısından raştırma yapılması temeli oluşturmaktadır. İkinci olarak, hastaya gerçekleştirilmesi gereken kas germe egzersizlerinin öğretilmesi gerekmektedir. Üçüncü olarak, anamnez alınmalı ve MTrP reaktivasyonuna neden olabilecek herhangi bir etmenin tanılanması ve gerekli önlemlerin alınması açısından muayene gerçekleştirilmelidir. SDN Avantajları Primer nosiseptif MTrP ağrılı hastalarda SDN kullanımını önerme nedenlerim : " Bu tür ağrıya sahip hastaların oluşturduğu geniş hasta yığınlarında, yıllarca başarılı şekilde kullanılması ve yararlılığı konusunda hemen hemen hiç kuşku duyulmaması " İşlemin kolay sürdürülebilmesi " DDN 'nin aksine,başlangıçtaki kısa sert iğneleme yerine, ağrısız bir işlem olması (7) " Sinirlere , kan damarlarına ve diğer yapılara verilebilecek olan hasarın minimal düzeyde olması (1). " Minimal kanama nedeniyle, tedavi bitiminde düşük ağrı insidansının ortaya çıkması (2). MTrP Nosiseptif Ağrısı ve Sinir Kökü Kompresyon Ağrısının Birlikte Gelişimi Bana göre, DDN, esas olarak, MTrP nosiseptif ağrısı ve sinir kökü kompresyon ağrısının birlikte ortaya çıktığı küçük bir hasta popülasyonunun tedavisinde endikedir. Bu tür hastalar iki gruptur Grup 1, primer MTrP nosiseptif ağrılı ve sinir köklerine bası yapan MTrP aktivitesinin bir bir sonucu olarak kasta kısalma ortaya çıktığında gelişen ikincil radikülopatik ağrılı hastalardan oluşmaktadır. MTrP'nin neden olduğu pektoralis minör kasındaki kısalma sonucu brakiyal pleksüs köküne bası ortaya çıkan ve aynı neden ile kısalan priformis kası ve siyatik sinir üzerine basınç yapma gayreti içinde olan olgular bu gruba örnek olarak gösterilebilir. Grup II hastalarında primer sinir kökü kompresyon ağrısı bulunmaktadır. Bu hastalarda ortaya çıkan bu ağrı genellikle spinal spondilosis ya da disk prolapsusu ve MTrP nosiseptif ağrısının ikincil gelişimi sonucu ortaya çıkmaktadır. Derin Kuru İğneleme Chu, ikincil MTrP ağrısı gelişen ve multi düzeyde spondilotik radikülopatinin klinik ve elektromyografik bulgularını sergileyen bir grup hasta ile özel bir çalışma gerçekleştirmiştir (15-17). Bu grup hasta için Chu bir teknik geliştirmiştir. Bu teknik ile, MTrP bölgelerinde iğneleme yoluyla multipl lokal seğirme yanıtları elde etmekte ve bu tekniğe intramüsküler uyarı elde eden seğirme adını vermiştir (TOIMS). Bana göre, DDN yi başarıyla yürüten diğer yöntemlerden herhangi biri ya da birkaçı, hem MTrP ve hem de sinir kökü kompresyon ağrısı deneyimleyen nispeten küçük bir hasta grubu için saklanmalı ve komplike olmayan MTrP nosiseptif ağrı tedavisi açısından rutin olarak kullanılmamalıdır. Bana göre bunun nedeni, DDN 'nin hissedilen ağrı tedavisine neden olması, komşu yapılara özellikle,kan damarlarına hasar verme eğiliminde olması ve tedavi sonrası ağrı gelişiminden sorumlu kanamalara yol açmasıdır. SONUÇ Çoğu nedene dayanarak yukarıda da belirttiğim gibi, SDN' nin, komplike olmayan MTrP nosiseptif ağrısından etkilenen hastaların büyük bir çoğunluğunda bir tedavi seçeneği olduğunu ve DDN 'nin de aynı anda ortaya çıkan MTrP ve sinir kökü kompresyon ağrısı olgularının küçük bir oranı için yedekte bulundurulması gerektiğini bildiririm.
KAYNAKLAR
1. Baldry PE. Acupuncture,trigger points & musculoskelatal pain . 2nd ed. Edingburg: Churchill Livingstone ; 1993 2. Baldry P.Superficial dry needling at myofascial trigger point sites.J Musculoskele Pain 1995;3(3):117-26. 3. Baldry PE.Trigger point acupuncture. In:Filshie J,White A,editors. Medical Acupuncture-A Western Scientific Approach. Edingburg:Churchill Livingstone;1998.p.33-60. 4. Baldry PE.Myofascial pain and fibromyalgia syndromes. Edinburgh: Churchill Livingstone ;2001. 5. Baldry P.Management of myofascial trigger point pain. Acupunct. Med 2002;20(1):2-10. 6. Fields H.L.Pain. New York:McGraw- Hill ;1987.p.216. 7. Asbury AK,Fields HL. Pain due to peripheral nerve damage:an hypothesis.Neurology 1984;34(12):1587-90. 8. Mense S,Simons D. Muscle Pain.Baltimore :Lİppincott Williams & Wilkins ;2001. 9. Lewit K.The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 1979;6(1):83-90. 10. Macdonald AJ,Macrae KD,Master BR,Rubin AP.Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Ann R Coll Surg Engl 1983;65(1):44-6. 11. Lu G-D,Needham J.Celestial Lancets.Cambridge :Cambridge University Press;1980.p.209. 12. Mann F.Reinventing Acupuncture.Oxford:Butterworth-Heinmann;1992. 13. Bowsher D.Mechanisms of acupuncture .In:Filshie J,White A, editors.Medical Acupuncture -A Western Scientific Approach. Edinburgh:Churchill Livingstone;1998.p.69-82. 14. Karavis M.The neurophysiologyof acupuncture:a viewpoint.Acupunct Med 1997;15(1):33-42. 15. Chu J. Dry needling (intramuscular stimulation)in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Rehabil 1995;5(4):106-21. 16. Chu J.Twitch-obtaining intramuscular stimulation (TOIMS):effective for long-term treatment of myofascial pain related to cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1997;78(9):1042. 17. Chu J.Twitch-obtaining intramuscular stimulation :observations in the management of radiculopathicchronic low back pain. J Musculoskele Pain 1999;7(4):131-46.